Diferenta intre remodelarea osoasa fiziologica si remodelarea osoasa din boala Paget

Boala Paget a osului este o suferință cronică a scheletului ce se caracterizează printr-o structură osoasă anormală. În marea majoritate a cazurilor, boala este localizată la nivelul unui singur os și numai rareori este generalizată. 

O structură alterată a osului, secundară acestei boli, predispune la fracturi pe os patologic, fracturi ce se pot întâmpla spontan sau în urma unor traumatisme minime. Boala Paget a osului este întâlnită la persoane vârstnice, iar bărbații sunt afectați într-un procent ceva mai mare decât femeile. Diagnosticul se suspicionează clinic și se confirmă pe radiografie și markeri serici ai remodelării osoase.

RECOMANDARILE EXPERTILOR DOC
 

Semne și simptome în sindromul Paget

Aproximativ 70-90% dintre persoanele cu boala Paget sunt asimptomatice (adică nu au simptome); cu toate acestea, o minoritate de pacienți afectați prezintă diferite simptome, inclusiv următoarele:

  • Dureri osoase (cel mai frecvent simptom)
  • Osteoartrita secundară (când boala Paget apare în jurul unei articulații)
  • Deformarea osoasă (cel mai frecvent înclinarea unei extremități)
  • Căldură excesivă (din cauza hipervascularității)
  • Complicații neurologice (cauzate de compresia țesuturilor neuronale)

Boala Paget poate implica un singur os, dar este, de cele mai multe ori, multifocală. Mâinile și picioarele sunt foarte rar afectate.

După debut, boala Paget nu se răspândește, dar poate să se agraveze. Degenerarea sarcomatoasă a osului pagetic este o complicație neobișnuită, dar adesea mortală. Sarcomul Pagetic este malign, iar cursul este de obicei rapid și fatal.

Simptomele precoce ale bolii Paget includ dureri osoase, dureri articulare (în special la spate, șolduri și genunchi) și dureri de cap. Semnele fizice includ mărirea și înclinarea coapselor (femurului) și a picioarelor inferioare (tibiilor) și mărirea craniului în zona frunții. Majoritatea persoanelor cu boala Paget a osului dezvoltă doar simptome ușoare.

Pe măsură ce boala progresează, apar adesea alte semne și simptome. Printre acestea se numără înclinarea ulterioară a membrelor afectate, mers înclinat, dureri și inflamații ale articulațiilor (artrită), fracturi ale oaselor afectate și tulburări musculare și senzoriale.

Până la 50% dintre persoanele care se confruntă cu mărirea craniului pot dezvolta pierderea auzului. Simptomele suplimentare care pot apărea includ pierderea vederii și hidrocefalie, o afecțiune în care acumularea excesivă de lichid cefalorahidian (LCR) în craniu provoacă presiune asupra țesuturilor creierului.

În unele cazuri, se poate dezvolta stenoza spinală, o complicație rară caracterizată prin îngustarea anormală (stenoză) a spațiilor din canalul rahidian, canalele radiculare ale nervilor spinali sau oasele coloanei vertebrale (vertebre). Poate apărea și insuficiența cardiacă congestivă. Tumorile osoase (sarcomul) sunt o complicație rară.

Cauze sindrom Paget

Cauza exactă a bolii Paget este necunoscută. Oamenii de știință speculează că sindromul Peget este cauzat de interacțiunea anumitor factori genetici și de mediu. În cele mai multe cazuri, nu poate fi identificată nicio cauză specifică pentru boala Paget (sporadică).

În aproximativ 15-30 % dintre cazuri există un istoric familial. Cercetătorii au descoperit mai multe gene care pot predispune pacienții la dezvoltarea bolii Paget (predispoziție genetică). Genele asociate cu această afecțiune sunt gena sequestozomului 1, gena TNFRSFIIA care codifică proteina RANK și gena VCP. Rolul exact pe care îl joacă aceste gene în dezvoltarea tulburării rămâne necunoscut.  

Ipoteza principală pentru o etiologie infecțioasă în boala Paget este teoria virusului lent. Conform acestei ipoteze, celulele măduvei osoase (progenitorii osteoclastelor) sunt infectate de un virus, determinând o creștere anormală a osteoclastelor. Expresia clinică a acestor infecții virale poate dura ani, ceea ce poate explica vârsta înaintată a majorității persoanelor diagnosticate cu boala Paget.  

Virușii suspecți sunt paramixovirusuri, cum ar fi virusul rujeolei sau virusul sincițial respirator.

Procesul de remodelare osoasă normală

În mod fiziologic, osul este un țesut dinamic, care se remodelează continuu de-a lungul vieții, prin cuplarea resorbției osoase efectuată de celule osoase numite osteoclaste cu formarea de os nou, formare care se realizează prin celulele osoase  responsabile de acest lucru, numite osteoblaste.

Remodelarea osoasă are loc în zone distincte, numite unități multicelulare de bază și se estimează că întregul schelet adult este remodelat la fiecare 2-4 ani. În procesul de remodelare osoasă există un echilibru funcțional dinamic între procesul de resorbție osoasă și procesul de formare de os nou. În mod normal, după vârstă de 40 ani, acest echilibru este perturbat, predominând resorbția osoasă, mediată de osteoclaste, cu scăderea progresivă a masei osoase. Se consideră că la 80 ani o persoană are cam jumătate din masa osoasă pe care o avea la 40 ani.

Procesul de remodelare osoasă în boala Paget

Boala Paget a osului este a doua cea mai frecventă boală osoasă după osteoporoză. Afecțiunea se caracterizează prin regiuni focale de remodelare osoasă exagerată, cu anomalii în toate fazele procesului de remodelare. 

Osul afectat se caracterizează printr-o resorbție osoasă excesivă (prin intermediul osteoclastelor), urmată de formarea de os nou, dar cu o structură anormală și care nu mai are aceeași funcționalitate pe care o are un os sănătos. Între cele două procese ale remodelării osoase predomină formarea de os nou. Resorbția osoasă excesivă duce la hipercalcemie (nivel crescut al calciului în sânge). Leziunea osoasă este avidă de calciu și înglobează acest calciu în exces.

Majoritatea pacienților cu sindromul Paget sunt vârstnici, cu vârsta la diagnosticare de obicei mai mare de 50 de ani. Afectează atât bărbații, cât și femelele, cu o ușoară predominanță la bărbați. 
Deși boala Paget este adesea asimptomatică, 10-30% dintre pacienți prezintă durere, deformare a scheletului, simptome neurologice, fracturi patologice sau surditate. Pacienții pot avea doar un os afectat sau pot prezenta leziuni pagetice în mai multe oase. 

Cu toate acestea, boala rămân localizată, iar pacienții dezvoltă rareori leziuni noi în oasele neafectate anterior după diagnostic. Cea mai gravă complicație a bolii Paget este dezvoltarea osteosarcomului în osul pagetic, deși acest lucru este relativ rar, aparând la mai puțin de 1% dintre pacienți.

Faza inițială a bolii Paget este caracterizată de resorbția osoasă excesivă într-o regiune focală, iar examenul radiologic în stadiile incipiente ale bolii arată frecvent o leziune osteolitică. Ulterior, formarea osoasă este de asemenea crescută semnificativ, cu un număr crescut de osteoblaste care apar hiperactive, dar normale din punct de vedere morfologic. 

Populația crescută de osteoblaste depune rapid os nou într-un mod haotic, astfel încât osul format în leziunile pagetice este de calitate precară. Calitatea precară a osului pagetic cauzează înclinarea sau chiar fractura oaselor afectate de sindromul Paget. Deoarece în stadiile mai avansate ale bolii predomină formarea rapidă a osului, leziunile devin sclerotice, observându-se înlocuirea măduvei osoase cu țesut vascular și fibros și îngroșarea osului.

Care sunt perioadele din evoluția bolii Paget?

Au fost descrise trei faze ale bolii Paget: litică, litică mixtă și blastică și sclerotică. 

Faza litică

Boala Paget debutează cu faza litică, în care osul normal este resorbit de osteoclaste care sunt mai numeroase, sunt mai mari și au mult mai mulți nuclei (până la 100) decât osteoclastele normale (5-10 nuclei). Rata rotației osoase crește de 20 de ori. Zona este foarte intens vascularizată. 

Acest fapt înseamnă creșterea temperaturii la suprafața pielii (constatat prin palpare) și sângerare excesivă în cazul unei intervenții ortopedice (necesară în cazul unei fracturi osoase, de exemplu). Așa cum am precizat mai sus, osul în cadrul acestei bolii este un os cu fragilitate mare și cu risc crescut de fractură la traumatisme minime. Nivelul seric al calciului este crescut în această fază a bolii. Markerii resorbției osoase au și ei valori serice crescute.

Faza mixtă

În această fază, osteoclastele pagetice produc cantități crescute de IL-6 și alte citokine, care îmbunătățesc formarea osteoclastelor și conduc la modificări în micromediul măduvei, crescând și mai mult formarea de osteoclaste. Deși acestea cresc din punct de vedere numeric, osteoblastele rămân normale din punct de vedere morfologic. Osul nou este anormal, totuși, cu fibre de colagen depuse mai degrabă în mod întâmplător decât liniar, ca în cazul formării normale a osului. Pe măsură ce activitățile osteoclastice și osteoblastice de distrugere și formare osoasă se repetă, are loc un grad ridicat de turnover osos.

Faza blastică și sclerotică

În faza finală a bolii Paget, faza sclerotică, domină formarea osului, iar osul care se formează are un model dezorganizat (os țesut) și este mai slab decât osul adult normal. Acest model osos permite ca măduva osoasă să fie infiltrată de țesut conjunctiv fibros excesiv și de vase de sânge, conducând la o stare osoasă hipervasculară. Markerii de formare osoasă au nivelele serice crescute.

Complicații boala Paget

Complicațiile bolii Paget depind de locul afectat și de activitatea bolii. Când boala Paget apare în jurul unei articulații, poate apărea osteoartrita secundară. Dacă boala se manifestă la nivelul craniului, pot să apară:  

  • Surditate
  • Vertij
  • Tinitus
  • Malocluzie dentară
  • Invaginația bazilară
  • Tulburări ale nervilor cranieni

Frecvent, eritemul este prezent în zona osoasă afectată, din cauza hipervascularității crescute. La pacienții cu sindromul Paget, care au afectare osoasă extinsă, această vascularitate osoasă crescută poate provoca insuficiență cardiacă cu debit mare și o probabilitate crescută de complicații hemoragice după intervenția chirurgicală.

Implicarea vertebrală a bolii Paget poate fi asociată cu complicații grave, inclusiv compresiile rădăcinilor nervoase și sindromul cauda equina. Fracturile, care sunt cea mai frecventă complicație a bolii Paget, pot apărea și pot avea consecințe potențial devastatoare. Rareori, osul pagetic poate suferi o transformare sarcomatoasă.

Valorile standard ale chimiei serice, inclusiv nivelurile serice ale calciului, fosforului și hormonului paratiroidian, sunt normale la persoanele cu boala Paget. Cu toate acestea, hipercalcemia poate complica evoluția bolii Paget, cel mai frecvent în cadrul imobilizării. Au fost raportate niveluri crescute de acid uric și o prevalență crescută a gutei la pacienții cu boala Paget.

Nivelurile markerilor de turnover osos (inclusiv markerii formării și resorbției osoase) sunt crescute la pacienții cu boală Paget activă și pot fi utilizați pentru a monitoriza evoluția bolii. Gradul de creștere a acestor biomarkeri ajută la identificarea extinderii și severității turnover-ului osos.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
American College of Rheumatology - Paget's Disease of Bone
https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Pagets-Disease-of-Bone
NIH Osteoporosis and Related Bone Disease National Resource Center - How is Paget’s disease of the bone diagnosed?
https://www.bones.nih.gov/health-info/bone/pagets/diagnosed
National Organization for Rare Disorders - Paget’s disease
https://rarediseases.org/rare-diseases/pagets-disease/
National Library of Medicine - An Insight in to Paget's Disease of Bone
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3953635/
 


Te-ar mai putea interesa și...


 

 

 

DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 1