Era chimioterapiei adjuvante in cancerul mamar hormosensibil este pe cale sa apuna?

In ultimii ani se vorbeste tot mai mult despre ajustarea terapiilor chirurgicale cu limitarea pe cat posibil a extensiei interventiilor chirurgicale pentru cancerelor mamare la care viza terapeutica este curativa.

chimioterapie

Este deja o realitate trecerea de la interventiile chirurgicale mutilante, insotite de efecte secundare inerente, definitive si irevocabile (asa cum este mastectomia radicala tip Pattey), la interventii din ce in ce mai limitate si la care probabilitatea efectelor secundare este minimala. Un pas semnificativ inainte l-a reprezentat testul de depistare a ganglionului santinela, o procedura simpla de diagnostic care contribuie, odata in plus, la limitarea limfadenectomiilor axilare si, deci, la limitarea morbiditatilor secundare acestei interventii (limfedem).

Tratamentele personalizate

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

In aceeasi directie se indreapta si indicatiile de chimioterapie si/sau radioterapie adjuvanta, adica terapiile oncologice ce urmeaza interventiei chirurgicale curative si care urmaresc scaderea riscului de recidiva tumorala. Criteriile potrivit carora ghidurile terapeutice internationale recomanda chimioterapia adjuvanta s-au modificat substantial in ultimii ani si au trecut de la elemente relativ empirice, bazate pe analize mai degraba statistice, la elemente de substanta, de genul genomicii si proteomicii, care au deschis, de-altfel, drumul catre ceea ce curent se numeste astazi terapie personalizata.

Este o realitate in acest moment ca nu exista boli, ci bolnavi. Ce inseamna acest lucru? Inseamna, punctual, ca, de exemplu, doua paciente de aceeasi varsta, cu acelasi profil de risc, cu acelasi tip de cancer, cu aceleasi caracteristici ale bolii, etc. evolueaza diferit. De ce? Pentru ca, in general, cancerul si, in particular, cancerul mamar este o boala eterogen,a cu un pattern individual pentru fiecare pacienta in parte.

Privind in urma, remarcam in anii anteriori o abordare destul de rutiniera a cancerului mamar operabil. Interventie chirurgicala radicala, chimioterapie, radioterapie si hormonoterapie. Odata cu adoptarea imunohistochimiei ca si procedura diagnostica suplimentara examenului histopatologic clasic, au inceput sa se departajeze tipurile de cancer mamar in functie de markerii moleculari, cum ar fi receptorii hormonali si receptorul factorului de crestere HER2 /neu (oncoproteina).

Potrivit ghidurilor clinice actuale, tumorile mamare HER2-pozitive si cu receptori hormonali negativi sunt tratate uzual chimioterapic, deorece acest tip de terapie este cea mai eficienta in controlul acestui subtip de cancer. In ceea ce priveste tumorile HER2-negative, dar cu receptori hormonali pozitivi, care reprezinta, de-altfel, majoritatea cancerelor mamare, beneficiile chimioterapiei sunt foarte adesea mici.

Majoritatea acestor paciente ar putea fi tratate exclusiv hormonal, cu efecte secundare incomparabil inferioare chimioterapiei, si doar cateva dintre ele ar putea beneficia de pe urma chimioterapiei. In absenta implementarii noilor proceduri genetice care paveaza calea catre personalizarea terapeutica, criteriile clasice de apreciere a prognosticului nu permit o judecata obiectiva si coerenta asupra celui mai eficient tratament si, ca urmare, de foarte multe ori, din prudenta, pacientele sunt tratate chimioterapic.

In acest fel, multe dintre paciente sunt tratate excesiv, inutil, fiind expuse unor tratamente agresive, cu efecte secundare imediate si tardive semnificative. Din fericire, analiza detaliata a pattern-ului de crestere a tumorii la nivel genetic a fost inclusa recent in ghidurile unanim acceptate (NCCN - National Comprehensive Cancer Network, ESMO - European Society of Medical Oncology).

Ramane, insa, inca o problema implementarea unor asemenea teste, din cauza costurilor nu tocmai mici. Avand in vedere, insa, beneficiile alegerii terapiei optime pentru pacientul optim si economiile care s-ar putea face prin renuntarea la tratamente agresive si costisitoare sau la internari, pentru remedierea efectelor secundare majore ale chimioterapie,i se impun, ca deziderat, criterii pentru acceptarea rambursarii acestor teste de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.

Testele disponibile

In acest moment, la nivel mondial, sunt disponibile mai multe asemenea teste (Oncotype DX, Mammaprint, Endopredict, Prosigna, Breast Cancer Index, etc). Diferentele dintre ele se bazeaza pe numarul de gene analizate, dar si pe prezenta sau absenta criteriilor clasice de cuantificare a riscului de recidiva (dimensiunea tumorii, numarul de ganglioni axilari afectati, etc.). In principiu, analiza aceastor gene are drept rezultat un scor care cuantifica riscul de recidiva a unui cancer mamar. Cu cat un asemenea scor este mai mare, cu atat riscul de recidiva este mai mare.

Pe baza acestei cuantificari, pacientele sunt incadrate in trei categorii de risc de recidiva: scazut, intermediar si crescut (Oncotype, Mammaprint). Pacientele cu risc scazut sunt tratate doar hormonal, in timp ce pacientele cu risc intermediar pot fi tratate atat citostatic, cat si hormonal, in functie de mai multe criterii.

Pacientele cu risc crescut de recidiva beneficiaza major de pe urma chimioterapiei adjuvante. Criteriile clasice de apreciere a riscului de recidiva includ dimensiunea tumorii, gradul de diferentiere al tumorii, factorul de proliferare, numarul ganglionilor axilari afectati. Adaugarea la acestea a semnaturii multigenice sporeste acuratetea deciziilor terapeutice si evita subterapia sau supraterapia, prin aprecierea comportamentului biologic al tumorii.

Cele mai uzitate teste la ora actuala sunt Oncotype Dx si Mammaprint. Daca Oncotype analizeaza un numar de 21 de gene, Mammaprint analizeaza 70 gene. Atat Oncotype, cat si Mammaprint sunt validate si folosite uzual in Statele Unite, fiind rambursate de sistemele de asigurari. In Europa, se bucura de o mai mare popularitate Mammaprint versus Oncotype.

Fiecare dintre ele are in spate un trial clinic de validare ce a dus la inregistrarea acestor teste si de catre FDA (US Food and Drug Administration) si de EMEA (European Medicines Agency). In Romania, in acest moment sunt disponibile Oncotype si Endopredict, dar costurile sunt acoperite integral de paciente. In baza rezultatelor acestor teste, prescriptia de chimioterapie scade cu aproape 50%.

In ceea ce priveste Endopredict, acesta este un nou instrument care analizeaza expresia a 12 gene si cuantifica riscul de recurenta la 10 ani la o pacienta cu receptori hormonali pozitivi si receptor HER2-negativ. Spre deosebire de Oncotype Dx, la care rezultatele sunt incadrabile in trei categorii de risc, Endopredict imparte riscul in doua categorii, motiv pentru care comparatia rezultatelor cu Oncotype sau Mammaprint este cel putin dificila.

Potrivit Endopredict, pacientele sunt impartite intre risc crescut sau risc scazut, dupa cum riscul de recidiva la 10 ani este peste sau sub 10%. In plus, spre deosebire de celelalte teste, Endopredict include in analiza factori clinicopatologici, cum ar fi dimensiunea tumorii si statusul ganglionilor axilari, care sunt esentiali in stabilirea comportamentului biologic al cancerului mamar, fapt care aduce un plus de consistenta rezultatelor.

In acest moment, aceste teste reprezinta motiv de dezbateri in cadrul reuniunilor internationale. Pe de o parte, Oncotype Dx, ca test predictiv al recidivei la 5 ani la paciente cu ganglioni negativi, si, pe de alta parte, Endopredict, care, potrivit datelor din literatura, ar putea avea o putere prognostica mai mare decat Oncotype la toate subgrupele de paciente si pe intervalele 0-5, 5-10 si peste 10 ani, cu exceptia pacientelor fara ganglioni afectati pe intervalul 0-5 ani.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

In ciuda controverselor, se remarca o prioritate din ce in ce mai clara de a dezvolta teste cu acuratete din ce in ce mare si cu costuri rezonabile, care sa imbine criterii clasice cu criterii genetice, in vederea stratificarii adecvate a pacientelor cu cancer mamar cu receptori pozitivi. Cu ajutorul testelor genetice predictive vom sti mult mai clar care paciente vor beneficia substantial de pe urma chimioterapiei si care dintre ele vor necesita doar hormonoterapie. Vom sti, de asemenea, care paciente vor recidiva in urmatorii 5, 10 ani sau peste. Pana la acel moment mai este doar un pas...

 

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0