Era chimioterapiei adjuvante în cancerul mamar hormosensibil este pe cale să apună

În ultimii ani se vorbește tot mai mult despre ajustarea terapiilor chirurgicale, cu limitarea pe cât posibil a extensiei intervențiilor chirurgicale pentru cancerele mamare la care viza terapeutică este curativă.

chimioterapie

Este deja o realitate trecerea de la intervențiile chirurgicale mutilante, însoțite de efecte secundare inerente, definitive și irevocabile (așa cum este mastectomia radicală tip Pattey), la intervenții din ce în ce mai limitate și la care probabilitatea efectelor secundare este minimală. Un pas semnificativ înainte l-a reprezentat testul de depistare a ganglionului santinelă, o procedură simplă de diagnostic care contribuie, o dată în plus, la limitarea limfadenectomiilor axilare și, deci, la limitarea morbidităților secundare acestei intervenții (limfedem).

Tratamentele personalizate

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

În aceeași direcție se îndreaptă și indicațiile de chimioterapie și/sau radioterapie adjuvantă, adică terapiile oncologice care urmează intervenției chirurgicale curative și care urmăresc scăderea riscului de recidivă tumorală. Criteriile potrivit cărora ghidurile terapeutice internaționale recomandă chimioterapia adjuvantă s-au modificat substanțial în ultimii ani și au trecut de la elemente relativ empirice, bazate pe analize mai degrabă statistice, la elemente de substanță, de genul genomicii și proteomicii, care au deschis, de altfel, drumul către ceea ce curent se numește astăzi terapie personalizată.

Este o realitate în acest moment că nu există boli, ci bolnavi. Ce înseamnă acest lucru? Înseamnă, punctual, că, de exemplu, două paciente de aceeași vârstă, cu același profil de risc, cu același tip de cancer, cu aceleași caracteristici ale bolii etc. evoluează diferit. De ce? Pentru că, în general, cancerul și, în particular, cancerul mamar este o boală eterogenă cu un tipar individual pentru fiecare pacientă în parte.

Privind în urmă, remarcăm în anii anteriori o abordare destul de rutinieră a cancerului mamar operabil: intervenție chirurgicală radicală, chimioterapie, radioterapie și hormonoterapie. Odată cu adoptarea imunohistochimiei ca și procedură diagnostică suplimentară examenului histopatologic clasic, au început să se departajeze tipurile de cancer mamar în funcție de markerii moleculari, cum ar fi receptorii hormonali și receptorul factorului de creștere HER2 /neu (oncoproteina).

Potrivit ghidurilor clinice actuale, tumorile mamare HER2-pozitive și cu receptori hormonali negativi sunt tratate uzual chimioterapic, deorece acest tip de terapie este cea mai eficientă în controlul acestui subtip de cancer. În ceea ce privește tumorile HER2-negative, dar cu receptori hormonali pozitivi, care reprezintă, de altfel, majoritatea cancerelor mamare, beneficiile chimioterapiei sunt foarte adesea mici.

Majoritatea acestor paciente ar putea fi tratate exclusiv hormonal, cu efecte secundare incomparabil inferioare chimioterapiei, și doar câteva dintre ele ar putea beneficia de pe urma chimioterapiei. În absența implementării noilor proceduri genetice care pavează calea către personalizarea terapeutică, criteriile clasice de apreciere a prognosticului nu permit o judecată obiectivă și coerentă asupra celui mai eficient tratament și, ca urmare, de foarte multe ori, din prudență, pacientele sunt tratate chimioterapic.

În acest fel, multe dintre paciente sunt tratate excesiv, inutil, fiind expuse unor tratamente agresive, cu efecte secundare imediate și tardive semnificative. Din fericire, analiza detaliată a tiparului de creștere a tumorii la nivel genetic a fost inclusă recent în ghidurile unanim acceptate (NCCN - Național Comprehensive Cancer Network, ESMO - European Society of Medical Oncology).

Ceea ce rămâne deocamdată o problemă este implementarea unor asemenea teste, din cauza costurilor nu tocmai mici. Având în vedere, însă, beneficiile alegerii terapiei optime pentru pacientul optim și economiile care s-ar putea face prin renunțarea la tratamente agresive și costisitoare sau la internări, pentru remedierea efectelor secundare majore ale chimioterapiei, se impun, ca deziderat, criterii pentru acceptarea rambursării acestor teste de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Testele disponibile

În acest moment, la nivel mondial, sunt disponibile mai multe asemenea teste (Oncotype DX, Mammaprint, Endopredict, Prosigna, Breast Cancer Index etc.). Diferențele dintre ele se bazează pe numărul de gene analizate, dar și pe prezența sau absența criteriilor clasice de cuantificare a riscului de recidivă (dimensiunea tumorii, numărul de ganglioni axilari afectați etc.). În principiu, analiza aceastor gene are drept rezultat un scor care cuantifică riscul de recidivă a unui cancer mamar. Cu cât un asemenea scor este mai mare, cu atât riscul de recidivă este mai mare.

Pe baza acestei cuantificari, pacientele sunt încadrate în trei categorii de risc de recidivă: scăzut, intermediar și crescut (Oncotype, Mammaprint). Pacientele cu risc scăzut sunt tratate doar hormonal, în timp ce pacientele cu risc intermediar pot fi tratate atât citostatic, cât și hormonal, în funcție de mai multe criterii.

Pacientele cu risc crescut de recidivă beneficiază major de pe urma chimioterapiei adjuvante. Criteriile clasice de apreciere a riscului de recidivă includ dimensiunea tumorii, gradul de diferențiere al tumorii, factorul de proliferare, numărul ganglionilor axilari afectați. Adăugarea la acestea a semnăturii multigenice sporește acuratețea deciziilor terapeutice și evită subterapia sau supraterapia, prin aprecierea comportamentului biologic al tumorii.

Cele mai uzitate teste la ora actuală sunt Oncotype Dx și Mammaprint. Dacă Oncotype analizează un număr de 21 de gene, Mammaprint analizează 70 gene. Atât Oncotype, cât și Mammaprint sunt validate și folosite uzual în SUA, fiind rambursate de sistemele de asigurări. În Europa, se bucură de o mai mare popularitate Mammaprint versus Oncotype. Fiecare dintre ele are în spate un trial clinic de validare care a dus la înregistrarea acestor teste și de către FDA (US Food and Drug Administration) și de EMEA (European Medicines Agency). În România, în acest moment sunt disponibile Oncotype și Endopredict, dar costurile sunt acoperite integral de paciente. În baza rezultatelor acestor teste, prescripția de chimioterapie scade cu aproape 50%.

În ceea ce privește Endopredict, acesta este un nou instrument care analizează expresia a 12 gene și cuantifică riscul de recurență la 10 ani la o pacientă cu receptori hormonali pozitivi și receptor HER2-negativ. Spre deosebire de Oncotype Dx, la care rezultatele sunt încadrabile în trei categorii de risc, Endopredict împarte riscul în două categorii, motiv pentru care comparația rezultatelor cu Oncotype sau Mammaprint este cel puțin dificilă.

Potrivit Endopredict, pacientele sunt împărțite între risc crescut sau risc scăzut, după cum riscul de recidivă la 10 ani este peste sau sub 10%. În plus, spre deosebire de celelalte teste, Endopredict include în analiză factori clinicopatologici, cum ar fi dimensiunea tumorii și statusul ganglionilor axilari, care sunt esențiali în stabilirea comportamentului biologic al cancerului mamar, fapt care aduce un plus de consistență rezultatelor.

În acest moment, aceste teste reprezintă motiv de dezbateri în cadrul reuniunilor internaționale. Pe de o parte, Oncotype Dx, ca test predictiv al recidivei la 5 ani la paciente cu ganglioni negativi, și, pe de altă parte, Endopredict, care, potrivit datelor din literatură, ar putea avea o putere prognostică mai mare decât Oncotype la toate subgrupele de paciente și pe intervalele 0-5, 5-10 și peste 10 ani, cu excepția pacientelor fără ganglioni afectați pe intervalul 0-5 ani.

În ciuda controverselor, se remarcă o prioritate din ce în ce mai clară de a dezvolta teste cu acuratețe din ce în ce mare și cu costuri rezonabile, care să îmbine criterii clasice cu criterii genetice, în vederea stratificării adecvate a pacientelor cu cancer mamar cu receptori pozitivi. Cu ajutorul testelor genetice predictive vom ști mult mai clar care paciente vor beneficia substanțial de pe urma chimioterapiei și care dintre ele vor necesita doar hormonoterapie. Vom ști, de asemenea, care paciente vor recidiva în următorii 5, 10 ani sau peste. Până la acel moment mai este doar un pas.

 

Citește și:
 

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
National Cancer Institute - Hormone Therapy for Breast Cancer
https://www.cancer.gov/types/breast/breast-hormone-therapy-fact-sheet
Breastcancer - EndoPredict Test
https://www.breastcancer.org/symptoms/testing/types/endopredict-test 

 

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0