Intoxicația cu paracetamol (acetaminofen): semne, simptome și tratament

Paracetamolul este cel mai popular analgezic oral. Intoxicația cu paracetamol (acetaminofen) este frecvent întâlnită, pentru că medicamentul este atât de ușor disponibil și există percepția că este foarte sigur, însă în cazuri severe, o supradoză de paracetamol poate provoca insuficiență hepatică sau deces. Peste 60 de milioane de americani consumă săptămânal paracetamol. Acetaminofenul este utilizat în multe produse în combinație cu alte preparate, în special cu opioide și difenhidramină Mulți pacienți nu știu faptul că în conținutul acestor medicamente deja se regăsește și paracetamolul.

Istoria paracetamolului

Paracetamolul (acetaminofen) a fost descoperit în Germania la sfârșitul secolului al XIX-lea, dar nu a fost utilizat pe scară largă până la jumătatea secolului al XX-lea. Toxicitatea analgezicelor fără prescripție medicală a fost observată între anii 1960 și 1970, dar paracetamolul a fost considerat sigur atât timp cât a fost administrat într-o doză adecvată. Utilizarea paracetamolului a crescut constant, înlocuind analgezicele mai toxice, ce erau disponibile la acea vreme, cum ar fi acetanilidă (antifebrin) și fenacetină (phenacetin).

Paracetamolul nu a fost supus testării toxicității înainte de introducerea sa pe piață. Abia în 1966 a fost raportată pentru prima dată hepatotoxicitatea la om din cauza paracetamolului. Paracetamolul este acum utilizat în multe forme, fie singur, fie în combinație cu alte medicamente. Nu numai că un medicament trebuie să fie eficient, ci trebuie să fie și tolerabil, adică fără efecte secundare severe sau excesive. Din 1990, o serie de studii au arătat că paracetamolul este un antipiretic eficient, dar eficacitatea sa analgezică în comparație cu alte analgezice, inclusiv ibuprofenul, un alt analgezic utilizat frecvent și ușor disponibil, este variabilă.

Ce este paracetamolul și cum acționează în scop terapeutic?

Acetaminofenul este un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS), cu un mecanism de acțiune diferit de celelalte antiinflamatoare nesteroidiene. Acetaminofenul este regăsit în compoziția a peste 600 de medicamente, inclusiv cele administrate sugarilor, copiilor și adulților. În privința modului său de acțiune, paracetamolul pare să inhibe selectiv ciclooxigenaza din creier. Acest lucru duce la capacitatea sa de a reduce febra și a ameliora durerea ușoară până la moderată. De asemenea, poate inhiba sinteza prostaglandinelor în sistemul nervos central. Acetaminofenul acționează direct asupra hipotalamusului producând un efect antipiretic.

Etiologie paracetamol

Deși paracetamolul este considerat un medicament sigur la nivel terapeutic, totuși, acesta poate provoca toxicitate hepatică severă, dacă este administrat în cantități mari. Doza recomandată de acetaminofen pentru adulți este de 650 mg până la 1000 mg la fiecare 4 până la 6 ore, fără a depăși 4 g/zi. La copii, doza recomandată este de 15 mg/kg la fiecare 6 ore, până la 60 mg/kg/zi.Toxicitatea se dezvoltă între 7,5 g/zi până la 10 g/zi sau 140 mg/kg.

Epidemiologie paracetamol

Toxicitatea acetaminofenului este a doua cea mai frecventă cauză de transplant hepatic la nivel mondial și cea mai frecvent întâlnită în populația Statelor Unite ale Americii (SUA). Acest fapt este responsabil pentru 56.000 de vizite în departamentul de urgențe, 2600 de spitalizări și 500 de decese pe an în Statele Unite ale Americii (SUA). Cincizeci la sută dintre acestea sunt supradoze neintenționate. Deși intoxicația cup este mai frecventă la copii, adulții prezintă adesea, o formă mai gravă și mai fatală a acesteia.

Fiziopatologie paracetamol

Paracetamolul este rapid absorbit în tractul gastrointestinal și își atinge nivelurile terapeutice într-un interval de timp cuprins între 30 de minute și două ore. Se atinge un vârf de niveluri mai mari într-un timp de patru ore, cu excepția cazurilor în care este întârziată golirea stomacului, cum ar fi co-ingestia unui agent care încetinește motilitatea gastrică sau dacă acetaminofenul este într-o formă cu eliberare extinsă, prelungită. Paracetamolul are un timp de înjumătățire plasmatică de două ore, dar poate dura până la 17 ore la pacienții cu disfuncție hepatică. Acest medicament este metabolizat de ficat, unde este conjugat cu metaboliți netoxici, solubili în apă, care sunt excretați în urină.

Semne și simptome intoxicația cu paracetamol

Poți identifica intoxicația cu paracetamol, dacă te confrunți cu:
•   pierderea poftei de mâncare;
•   senzația de greaţă;
•   vărsături;
•   durere în zona abdomenului, în special în partea dreaptă sus.

În aceste situații, este necesar să soliciți asistență medicală de urgență. În plus, este indicat să păstrezi flaconul cu medicamente, pentru că este posibil ca personalul medical să dorească să vadă concret ce ai luat. Acidoza lactică (creșterea lactatului în plasmă) și coma pot apărea, în mod excepțional, la scurt timp după ingestia unor cantități masive de paracetamol. Prezența lor implică, de obicei, existența unui supradozaj medicamentos mixt. Pacienții care se prezintă după 24 de ore de la intoxicația cu paracetamol pot avea deja semne de insuficiență hepatică cum ar fi: sensibilitate hepatică, icter (îngălbenire pielii și a albului ochilor), tulburări de conștiență, asterixis (tremorul fin, necontrolat la nivelul extremităților, în special al degetelor), foetor sau fetor hepatic (mirosul de ficat crud) și hemoragie. Cu toate acestea, insuficiența hepatică poate fi întârziată și poate apărea după două sau trei zile de la ingerarea cantității exagerate de paracetamol.

Simptome intoxicație paracetamol (acetaminofen)

Cursul clinic al toxicității cu acetaminofen este împărțit în patru etape:
• în timpul primei etape, între 30 de minute până la 24 de ore, pacientul poate fi asimptomatic sau poate avea vărsături;

• în cea de-a doua etapă, de 18 ore până la 72 de ore, poate surveni voma alături de durere în cadranul superior drept al abdomenului și hipotensiune;

• în cea de-a treia etapă, ce curpinde un interval de 72 ore până la 96 ore, disfuncția hepatică este sesizabilă prin prezența insuficienței renale, coagulopatiei, acidozei metabolice și encefalopatiei. Simptomele gastrointestinale reapar, iar decesul este cel mai frecvent în această etapă;

• cea de-a patra etapă, de 4 zile până la 3 săptămâni, cuprinde perioada de recuperare.

Evaluarea intoxicației cu paracetamol

Diagnosticul de intoxicație cu paracetamol sau toxicitate cu acetaminofen se bazează pe nivelurile serice ale medicamentului, chiar dacă nu există simptome. Alte laboratoare includ și teste pentru funcția hepatică și profilul coagulării. Dacă ingestia este severă, testele pentru funcția hepatică pot crește într-un interval de 8 până la 12 ore de la momentul ingerării. În mod normal, aceste teste rămân ridicate în etapa a doua, într-un timp de 18 până la 72 de ore. Co-ingerările pot fi importante și poate fi utilă testarea substanței din urină, efectuarea unui EKG și a un metabolit în platou. Dacă nivelurile serice se încadrează în domeniul toxic pe baza nomogramei Rumack-Matthew, atunci tratamentul trebuie inițiat. Un nivel mai mare de 140 mcg/ml la 4 ore de la ingestia medicamentului este considerat drept toxic. Nivelurile serice trebuie stabilite între 4 și 24 de ore de la momentul ingestiei pentru a utiliza corect nomograma. De asemenea, poate fi aplicat și la ingestia acută unică.

Pentru ingerările cronice de paracetamol, nomograma Rumack-Matthew nu poate fi aplicată. Nivelurile de acetaminofen nu se corelează bine cu gradul de supradozaj. În aceste cazuri, medicul trebuie să utilizeze factori de risc, valori de laborator și suspiciuni clinice pentru a determina, dacă pacientul a ingerat sau nu o canitate semnificativă de medicament. Se poate suspecta și trata un supradozaj, dacă nivelul de paracetamol este mai mare de 20 mcg/ml sau dacă testele funcției hepatice sunt crescute. De obicei, există o toxicitate mai mică, deoarece ficatul își poate regenera depozitele de glutation numit și „proteina vieții”, care protejează organismul împotriva stresului oxidativ.

Complicațiile intoxicației cu paracetamol

Acetaminofenul poate provoca reacții cutanate periculoase cum ar fi sindromul Stevens-Johnson și necroliza toxică epidermică, ce sunt două afecțiuni rare, acute, caracterizate prin eroziuni severe nazale, cutanate și ale mucoasei bucale, dar și pustuloza exantematoasă acută generalizată, adică erupții cutanate bruște (pustule) de culoare roșie sau albă care conțin material tulbure sau purulent.
Aceste afecțiuni sunt extrem de dureroase și pot duce la orbire și la deces. Acetaminofenul poate duce la insuficiență hepatică acută, care poate fi tratată numai cu un transplant hepatic emergent.

Tratamentul intoxicației cu paracetamol

De cele mai multe ori, supradozajul cu acetaminofen poate fi tratat. Tratamentul de bază în cazul pacienților care au luat o doză potențial toxică de paracetamol este acetilcisteina, care este 100% hepatoprotectoare atunci când este administrată în decurs de opt ore după ingestia acută de acetaminofen.

Un pacient care a luat supradoză de paracetamol poate fi internat la spital sau tratat în secția de primiri-urgențe sau terapie intensivă în funcție de gravitatea situației. Testele de sânge pot ajuta la detectarea nivelului de acetaminofen din sânge. Se pot face alte analize de laborator pentru a verifica starea ficatului. Tratamentul în aceste situații poate include medicamente care ajută la eliminarea paracetamolului din organism sau la diminuarea efectelor sale nocive. Poate fi necesară și golirea stomacului.

Tratamentul intoxicației cu acetaminofen depinde de momentul în care a fost înghițit medicamentul. Dacă pacientul se prezintă în decurs de o oră de la ingerare, se poate încerca decontaminarea gastrointestinală. La pacienții în stare gravă, se poate folosi cărbune activ. Spălarea orogastrică sau irigarea totală intestinală nu sunt eficiente.

Toți pacienții cu niveluri crescute de acetaminofen necesită internare și tratament cu acetilcisteină sau n-acetilcisteină (NAC). Acesta oferă protecție completă împotriva toxicității hepatice, dacă este administrat în descursul de 8 ore de la ingerare.

Se recomandă ca administrarea acetilcisteinei să se facă în următoarele situații:
•   dacă niveluri serice ating valori toxice potrivit nomogramei Rumack-Matthew;
•   dacă nivel de paracetamol este mai mare de 10 mg/ml și nu se cunoaște momentul ingerării;
•   dacă doza de acetaminofen este mai mare de 140 mg/kg și este luată cu mai mult de 8 ore în urmă;
•   dacă rezultatele de laborator sunt anormale după o ingerare cu mai mult de 24 de ore în urmă;
•   dacă administrarea paracetamolului este asociată cu orice dovadă de leziuni hepatice.

Acetilcisteina poate fi administrată atât intravenos, cât și oral. Forma de administrare intravenoasă este mai eficientă scăzând durata internării și poate fi mai bine tolerată de pacient, deoarece forma orală are un miros și un gust neplăcut. Forma orală necesită, de asemenea, 18 doze administrate la o distanță de 4 ore, timpul de tratament total fiind de 72 de ore. Prin comparație, forma intravenoasă necesită doar 20 de ore de tratament și este, de asemenea, preferată la pacientele însărcinate, dar și atunci când există o insuficiență hepatică fulminantă.

Evaluarea chirurgicală pentru posibilul transplant hepatic este indicată pacienților care au hepatotoxicitate severă și pot evolua spre insuficiență hepatică. Pacienții care continuă să aibă complicații, cum ar fi insuficiența renală, acidoza metabolică (un dezechilibru acido-bazic caracterizat prin concentrația crescută a ionilor de hidrogen), encefalopatia (stare patologică a encefalului) și coagulopatia (sângerare excesivă și vânătăi) ar trebui să fie îndrumați către un medic chirurg pentru un transplant hepatic (de ficat).

La pacienții care prezintă intoxicație cu paracetamol în decurs de 24 de ore după ingestia de acetaminofen, varianta administrării acetilcisteinei trebuie încă luată în considerare, fapt ce ar putea crește șansele de supraviețuire. În acest stadiu, poate acționa ca un antioxidant care diminuează necroza hepatică, scade infiltrarea neutrofilelor, îmbunătățește microcirculația sângelui și crește oxigenarea tisulară.

Hemodializa poate fi, de asemenea, un tratament eficient, în special în cazul insuficienței renale concomitente. Nu este necesară ajustarea dozei pentru pacienții care suferă de alcoolism sau sunt bolnavi cronici și totodată, este sigură în timpul sarcinii.

Tratamentul cu acetilcisteină ar trebui să fie continuat mai mult de 72 de ore, dacă există o insuficiență hepatică galopantă, până când pacientul primește un transplant de ficat, se recuperează sau în cel mai rău caz, survine decesul.

Prevenirea intoxicației cu paracetamol (acetaminofen)

De-a lungul timpului au fost luate în considerare mai multe măsuri pentru a reduce cazurile de administrare a supradozelor de paracetamol, inclusiv:
•   adăugarea alături de comprimatele de paracetamol fie a unui antidot cum este metionină ce are un efect similar acetilcisteinei, fie a unui agent emetic adică un medicament ce provoacă vărsături (are efecte vomitive);
•   reducerea publicității despre paracetamol;
•   includerea avertismentelor pe ambalajele de paracetamol.

Cu toate acestea, puține dintre aceste măsuri sunt practice și unele, cum ar fi adăugarea de metionină, ce nu are un potențial foarte mare de siguranță în privința utilizării sale în scop terapeutic. Măsura finală care a fost luată în considerare este de a face din paracetamol un medicament accesibil pacienților numai pe bază de prescripție medicală sau de a-l elimina de pe piață.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
NCBI: „Acetaminophen toxicity”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441917/
The BMJ: „Management of paracetamol poisoning”, https://www.bmj.com/content/342/bmj.d2218.long
Trends in pharmacological sciences: „Management of paracetamol poisoning”, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165614703000531
QJM: An International Journal of Medicine: „Paracetamol toxicity: epidemiology, prevention and costs to the health‐care system”, https://academic.oup.com/qjmed/article/95/9/609/1574663

Te-ar mai putea interesa și...

TE-AR MAI PUTEA INTERESA ȘI