Hipercalcemia afecteaza pana la 30% dintre pacientii diagnosticati cu cancer

Hipercalcemia se intalneste frecvent la pacientii diagnosticati cu cancer afectand intre 10 si 30% dintre acestia. Imensa majoritate a spitalizarilor pentru hipercalcemie are in fundal un cancer, cele mai frecvent asociate fiind cancerele mamare, pulmonare sau mielomul multiplu.

Nu de putine ori hipercalcemia se asociaza si altor neoplazii de genul cancerului renal, genital sau al sferei ORL. Din nefericire, hipercalcemia asociata cancerului reprezinta un factor de prognostic negativ fiind foarte frecvent dovada unei afectiuni diseminate. Aproximativ 80% dintre pacienti se pierd in primul an de evolutie cu o mediana de supravietuire de 3-4 luni. Nu este foarte clar daca prognosticul negativ este secundar hipercalcemiei asociat stadiului avansat al cancerului sau doar un marker al cancerului propriu-zis dupa cum, de asemenea, nu este clar daca hipercalcemia asimptomatica "prevesteste" dezvoltarea ulterioara a cancerului.

Etiologia si patobiologia hipercalcemiei asociate cancerului

Sunt cateva mecanisme incriminate in aparitia hipercalcemiei.

Principalul mecanism responsabil pentru peste 80% dintre hipercalcemiile asociate cancerelor, este mediat de sinteza proteinei asociate hormonului paratiroidian (PTHrP). Aceasta proteina este sintetizata ocazional de diverse celule neoplazice (cancer mamar, pulmonar,etc.). PTHrP actioneaza asupra osteoblastelor, cu cresterea sintezei RANKL (proteina componenta a familiei Factorului de Necroza Tumorala), care induce subsecvent activarea osteoclastelor cu cresterea resorbtiei osoase si consecutiv cresterea nivelului seric al calciului. Cresterea reabsorbtiei renale a calciului reprezinta un al doilea mecanism prin care PTHrP conduce la hipercalcemie. Cancerele scuamoase, cancerele tractului urinar, cancerul mamar, limfoamele non-Hodgkin, cancerul ovarian sunt cancere in care hipercalcemia este secundara sintezei PTHrP.

Al doilea mecanism raspunzator pentru mai mult de 20%din hipercalcemia asociata cancerului este dat de osteoliza osoasa cu eliberare excesiva de calciu din oase in circulatie. Cancerul mamar sau mielomul multiplu sunt exemple clasice pentru hipercalcemia osteolitica. Este interesant ca celulele tumorale mamare pot produce PTHrP local, la nivel osos, fara ca nivelul seric al acestuia sa fie crescut.

Cel de-al treilea mecanism se refera la activitatea ectopica a 1-alpha hidroxilazei si sinteza 1,25 dihidroxicholecalciferol, frecvent intalnit in limfoame precum si in tumori ovariene cu celule germinale.

Al patrulea mecanism consta in sinteza ectopica de PTH (parathormon) sau sinteza acestuia de catre un carcinom paratiroidian. Celulele pulmonare cu celule mici precum si adenocarcinoamele pot media hipercalcemia prin acest mecanism.

Tabloul clinic al hipercalcemiei

Manifestarile hipercalcemiei sunt polimorfe si sunt consecutive afectarii sistemelor neuroendocrin, gastrointestinal si renal. Hipercalcemia secundara cancerului este la nivele substantial mai mari decat cauzele non-oncologice si se instaleaza in periode scurte de timp.

Simptomatologia neurocognitiva include tulburari comportamentale de tipul anxietatii, afectarea dispozitiei precum si scaderea functiei cognitive iar in cazuri grave tulburari ale starii de constienta care pot ajunge pana la coma. Suplimentar, pacientii cu cancer si hipercalcemie pot prezenta asa numitul Sindrom al Leucoencefalopatiei posterioare reversibile (PRES) care se manifesta prin cefalee cronica si convulsii.

Manifestarile renale sunt in general poliurie (cresterea volumului urinar), vasoconstrictie renala, acidoza renala tubulara si in unele cazuri disfunctie tubulara si insuficienta renala cronica.

Manifestarile hipercalcemiei variaza de la anorexie, constipatie pana la greata si varsaturi in functie de gradul hipercalcemiei. Alte manifestari posibile includ pancreatita sau ulcerul peptic. Intotdeauna clinicianul trebuie sa aiba in minte si posibilitatea unei complicatii acute de genul ulcerului peptic in conditii de hipercalcemie.

Manifestarile cardiovasculare ale hipercalcemiei se pot identifica pe traseul EKG sub forma scaderii intervalului QT sau mimarea supradenivelarii segmentului ST similara unui infarct miocardic. In cazuri severe apar aritmii ventriculare.

Intotdeauna identificarea unei hipercalcemii la analizele de rutina trebuie sa conduca la o anamneza amanuntita si la o examinare completa conducand de foarte multe ori la identificarea unui cancer.

Diagnosticul hipercalcemiei asociat cancerului

Este simplu, si se bazeaza pe determinarea nivelului seric atat al calciului total cat si a calciului ionic. Nu de putine ori laboratoarele masoara doar nivelul calciului seric, fiziologic inactiv, fara determinarea fractiunii ionizate.

In aprecierea nivelului calciului circulant trebuie sa se tina cont de mai multi factori dintre care esential este nivelul proteinelor circulante. Cum proteinele circulante sunt principalul carrier al calciului seric, in situatii patologice asa cum este cazul pacientilor casectici oncologici sau in situatii patologice de pierdere exagerata de proteine, fie pe cale urinara (ex.sindromul nefrotic) fie pe cale digestiva (diverse enteropatii exudative), nivelul calciului seric este scazut datorita scaderii nivelului seric al albuminelor in vreme ce calciul ionic poate fi la nivele crescute. De asemenea, in cazul pacientilor deshidratati nivelul proteinelor circulante este crescut si implicit nivelul calciului seric este crescut.

 

 

Exista la ora actuala o ierarhizare a hipercalcemiei in functie de nivelul calciului seric considerandu-se o hipercalcemie usoara valorile de sub 12 mg/dl, hipercalcemia moderata, valorile cuprinse intre 12 si 14 mg/dl si hipercalcemia severa la valori al calciului seric de peste 14mg/dl.

Odata identificata hipercalcemia trebuie stabilit daca aceasta este Parathormon depedenta sau Parathormon independenta. Situatiile parathormon dependente cel mai frecvente includ hiperparatiroidismul primar precum si neoplaziile sintetizatoare de PTH (cancerul paratiroidian si cancerele extraparatiroidiene). Restul entitatilor intra in grupul neoplaziilor PTH independente. Ca urmare, nivelul calciului seric total precum si al celui ionic trebuie insotit obligatoriu de determinarea nivelului seric al PTH (parathormon) precum si a PTHrP, proteina asociata acesteia.

Pacientii cu cancer prezinta o prevalenta mai mare a hiperparatiroidismului primar, acesta fiind, in anumite situatii, unicul motiv de hipercalcemie. In situatiile in care neoplazia este unica cauza a hipercalcemiei, nivelul PTH este normal sau subnormal.

In ceea ce priveste nivelul seric al proteinei asociate PTH, acesta este crescut in conditiile hipercalcemiei secundare neoplaziilor. In plus, potrivit studiilor, nivelul seric al PTHrP poate fi predictiv pentru raspunsul la terapia cu bisfosfonati cat si prognostic. Un nivel scazut al PTH trebuie sa indrume catre dozarea 1,25 -dihidroxivitaminei D. Un nivel scazut al acesteia se intalneste in limfoame. In schimb, in conditiile unor valori scazute ale PTH, PTHrP sau a derivatului de vitamina D, hipercalcemia se datoreaza exclusiv metastazelor osteolitice. Aproape intotdeauna se regasesc mai multe mecanisme implicate in hipercalcemia asociata cancerului.

Tratamentul hipercalcemiei

Tratamentul este determinat esential de severitatea hipercalcemiei precum si de simptomatologie. Nu de putine ori, hipercalcemia asociata cancerului reprezinta o urgenta oncologica.

Optiunile terapeutice constau in hidratare intensiva intravenoasa, administrare de calcitonina, bisfosfonati sau denosumab, gallium nitrat, prednison si dializa. Terapia hipercalcemiei asociate cancerului, in conditii inalt simptomatice incepe cu hidratare intensiva endovenoasa in conditiile unei functii normale cardiace si/ sau renale. Bisfosfonatii se administreaza de obicei asociati calcitoninei, de indata ce se instaleaza efectul hipocalcemiant in 2-4 zile. Prednison-ul se utilizeaza relativ rar si mai ales in conditiile unui nivel seric crescut al 1,25 dihidrocolecalciferolului. Hipercalcemia refractara este motiv de tratament cu Denosumab si, in conditiile insuficientei renale secundare hipercalcemiei, de hemodializa.

 

Contacteaza Expertul DOC! Trimite aici o intrebare pentru Dr. Catalin Costovici.

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0