Carcinomul hepatocelular, intre sperante si realitati

Incidenta carcinomului hepatocelular a crescut la nivel mondial in ultimii 20 de ani si se asteapta o crestere sustinuta pentru urmatorii 10 ani. In 2012 cancerul hepatic reprezenta cel de-al 5-lea cel mai frecvent cancer la barbati si al doilea cancer raspunzator pentru mortalitatea prin cancer la nivel mondial. Incidenta carcinomului hepatic este maximala in state din Africa si Asia, urmand indeaproape incidenta infectiei cu virusul hepatitic B si/ sau C. In Europa, incidenta carcinomului hepatic variaza intre 10 la 100.000 de locuitori pentru barbati si 3. 3 la femei si creste progresiv odata cu inaintarea in varsta.

Diagnosticul unui cancer hepatocelular se bazeaza pe de o parte pe analiza bioptica si pe de alta parte pe examinarile imagistice de inalta performanta (CT sau RMN cu substanta de contrast). La pacientii diagnosticati cu ciroza si care prezinta criterii imagistice pentru un carcinom hepatocelular, biopsia nu este obligatorie pentru diagnostic. Diagnosticul este sugerat de modificarile vasculare tipice carcinomului (hipervascularizare in faza arteriala a injectarii substantei de contrast si fenomen de wash-out in faza venoasa) pentru orice nodul de peste 1 cm. Nivelul seric al Alphafetoproteinei (marker tumoral asociat carcinomului hepatic) nu are valoare diagnostica.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

De asemenea, angiografia sau PET-CT-ul nu se recomanda pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular.

Stadializarea carcinomului hepatocelular este importanta pe de o parte in stabilirea prognosticului iar pe de alta parte in planificarea terapiei optimale si include pe de o parte elemente care cuantifica extensia tumorii, pe de alta parte nivelul seric al AFP, functia hepatica, presiunea la nivel portal dar si statusul de performanta al pacientului.

Functia hepatica este evaluata standard prin sistemul de scoring Child-Pugh care ia in calcul mai multe constante (nivelul seric al bilirubinei, albuminei, prezenta ascitei, timpul de protrombina si prezenta sau absenta encefalopatiei hepatice).

Decompensarea hepatica (icter, varice esofagiene, ascita, encefalopatie) reprezinta invariabil contraindicatie pentru orice terapie locoregionala care ar putea induce degradari hepatice subclinice (rezectie, ablatie percutana sau terapii transarteriale).

Managementul carcinomului hepatic incipient este aproape exclusiv chirurgical. Rezectia hepatica, transplantul hepatic ortotopic sau procedurile de distructie locala asa cum este ablatia prin radiofrecventa sunt tot atatea metode terapeutice cu scop curativ. Alegerea terapiei optimale pentru fiecare pacient este destul de dificila in conditiile in care nu exista trialuri clinice de faza 3 care sa compare aceste proceduri terapeutice.

Rezectia hepatica este regula pentru pacientii cu tumori unice si cu functie hepatica integra. Pacientii cu scoring Child-Pugh C prezinta contraindicatie absoluta pentru rezectia hepatica in timp ce hipertensiunea portala sau Child-Pugh B nu reprezinta o contraindicatie absoluta. Rezectiile pot fi clasice sau laparoscopice fiecare dintre ele cu avantaje si dezavantaje inerente. Din pacate, dupa rezectia hepatica, recidivele sunt observate in 50-70 % dintre cazuri in intervalul de 5 ani postoperator.

Transplantul ortotopic hepatic ofera posibilitatea curabilitatii atat a tumorii cat si a ficatului afectat de boala cronica premergatoare. Criteriile pentru transplant sunt clare si includ fie leziuni unice cu dimensiuni sub 5 cm, fie pana la maximum 3 leziuni cu dimensiuni pana in 3 cm si fara invazie macrovasculara. Din pacate, disponibilitatea allogrefei hepatice reprezinta principala provocare si element limita pentru transplantul ortotopic.

Termoablatia sau ablatia prin radiofrecventa pot fi optiuni terapeutice in prima linie de tratament in stadii initiale (tumori sub 2 cm diametru). Morbiditatea acestor proceduri este indiscutabil inferioara chirurgiei, fie ca e vorba de chirurgia clasica sau laparoscopica.

Chemoembolizarea transarteriala (TACE) prezinta beneficii controversate in boala incipienta fiind mai degraba apanajul situatiilor avansate. Contraindicatiile absolute ale TACE sunt reprezentate de ciroza decompensata, cresterea tumorala extensiva, reducerea curgerii sangvine portale, insuficienta renala sau orice alt motiv de ordin tehnic care contraindica aceasta procedura.

Radioterapia interna selective (SIRT) are drept principiu injectarea de microsfere incarcate cu Ytrium 90 in circulatia arteriala hepatica. Nu este acceptata ca prima linie terapeutica la pacientii cu stadiu avansat sau intermediar.

Managementul carcinomului hepatic avansat

Terapia sistemica care are drept exponenti inhibitorii tirozinkinazici care blocheaza mai multi receptori printre care receptorul factorului de crestere vascular endotelial (VEGFR2) si BRAF, reprezinta standard terapeutic conform tuturor ghidurilor terapeutice internationale pentru carcinoamele hepatice cu functie hepatica prezervata sau pentru tumori in stadii intermediare care progreseaza dupa terapiile locoregionale. Sorafenib ramane prima optiune in timp ce Lenvantinib s-a dovedit non inferior acestuia.

Terapia de linia a 2-a cuprinde Regorafenib (inhibitor multikinaza), Cabozantinib (inhibitor MET, VEGFR2, AXL, RET) si Ramucirumab (anticorp monoclonal IG1).

Chimioterapia sistemica s-a dovedit dezamagitoare in carcinomul hepatocelular cu rate de raspuns mai mult decat modeste si fara impact asupra supravietuirii globale motiv pentru care nu mai este o optiune terapeutica in acest moment.

Imunoterapia este o optiune terapeutica pentru pacientii care nu tolereaza sau care progreseaza sub tratamentul cu inhibitorii standard tirozinkinazici. Rezultate promitatoare sunt raportate cu inhibitori ai punctelor de control de tipul agentilor anti PD1 (Nivolumab, Pembrolizumab) sau anti CTL4 (Tremelimumab).

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

In ceea ce priveste profiling-ul molecular (analiza moleculara complexa a tumorii), aceasta nu reprezinta in acest moment standard de practica medicala. In schimb, poate reprezenta premisa studiilor clinice subsecvente pentru identificarea mutatiilor genice recurente care ar putea reprezenta tinta diversilor agenti farmacologici in studiu la ora actuala.

 

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0