Terapia non biologica (DMARDs) in poliartrita reumatoida

Dezvoltarea terapiilor non-biologice a transformat managementul poliartritei reumatoide și a dat speranță reală milioanelor de pacienți.  

Artrita reumatoidă este o boală inflamatorie sistemică cronică a cărei caracteristică distinctă este o poliartrită simetrică persistentă (sinovita) care afectează mâinile și picioarele.

Cu toate acestea, poate fi implicată orice articulație căptușită de o membrană sinovială, iar implicarea extra-articulară a organelor precum pielea, inima, plămânii și ochii poate fi semnificativă. 

Se presupune că poliartrita reumatoidă se dezvoltă atunci când un individ susceptibil genetic se confruntă cu un declanșator extern (de exemplu, fumatul, o infecție sau o traumă) care declanșează o reacție autoimună.

La majoritatea pacienților cu poliartrită reumatoidă, debutul este insidios, deseori începând cu febră, stare generală de rău, artralgii și slăbiciune înainte de a evolua către inflamație și umflare a articulațiilor.

Managementul artritei reumatoide în ultimele trei decenii a suferit o schimbare de paradigmă de la ameliorarea simptomatică la o abordare ce are ca scop „tratarea la țintă”. 

Acest lucru a fost posibil prin utilizarea diferitelor medicamente antireumatice convenționale și biologice care vizează patogenia bolii la nivel molecular. Costurile și riscul de infecție împiedică utilizarea regulată a produselor biologice în medii cu resurse limitate. 

În ultimii ani, au apărut dovezi că terapia combinată cu DMARD convenționale nu este inferioară medicamentelor biologice în gestionarea poliartritei reumatoide și este o opțiune fezabilă și rentabilă.

Conceptul de „tratare la țintă” în care ținta tratamentului este o stare de remisie sau o activitate scăzută a bolii a apărut odată cu studiul TICORA 1.

În acest studiu, pacienții cu poliartrită reumatoidă cu o durată mai mică de 5 ani au fost randomizați pentru a primi fie îngrijire de rutină, fie terapie intensivă. 

Ambele grupuri au avut o îmbunătățire semnificativă a scorului de activitate a bolii (DAS). Cu toate acestea, grupul tratat mai intens pentru a atinge o activitate scăzută a bolii a avut o proporție semnificativ mai mare de pacienți care au obținut un răspuns ACR70 (71%), comparativ cu grupul care a primit îngrijiri de rutină (18%) și întârzierea progresiei radiografice. ACR reprezintă criteriile Colegiului American de Reumatologie ca măsura folosită în aproape toate studiile publicate care examinează eficacitatea tratamentelor pentru toate tipurile de boli reumatismale.

Un răspuns ACR70 atât de mare nu a fost niciodată obținut nici măcar în studiile cu substanțe biologice. Tratamentul intensiv nu a fost asociat cu un risc crescut de efecte adverse și a fost eficient din punct de vedere al costurilor.  

Acest lucru demonstrează din nou că o abordare intensivă a tratamentului la pacienții care utilizează DMARD convențională este eficientă la mai mult de jumătate dintre pacienți în obținerea remisiunii. Aceste date au subliniat că rezultatul depinde de tratarea la țintă și nu de medicamentele utilizate pentru a realiza acest lucru. 

Toți pacienții sunt diferiți în răspunsul lor la tratament la diferite medicamente, așa că nu există un algoritm de tratament unificator care să se potrivească tuturor.

Managementul artritei reumatoide

Terapiile non-farmacologice și non-chirurgicale includ următoarele:

  • Terapii cu căldură și frig
  • Orteze și atele
  • Exercițiu terapeutic
  • Ergoterapie

Alte medicamente utilizate terapeutic includ următoarele:

  • Corticosteroizi
  • Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
  • Analgezice

Tratamentele chirurgicale includ următoarele:

  • Sinovectomie
  • Tenosinovectomie
  • Realinierea tendonului
  • Chirurgie reconstructivă sau artroplastie
  • Artrodeză

RECOMANDARILE EXPERTILOR
 

Ce este terapia non-biologică (DMARDs)

Terapia non biologică, remisivă, este reprezentată de medicamentele care modifică cursul bolii, așa cum sunt denumite în limba engleză DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs, adică medicamente antireumatice modificatoare ale bolii). 

Aceasta clasă de medicamente cuprinde: 

  • Hidroxiclorochina
  • Sulfasalazina
  • Metotrexat
  • Leflunomidă
  • D-penicilamină
  • Minociclina

Acestea sunt cel mai des utilizate în practica medicala curentă. Unele dintre aceste medicamente sunt, de asemenea, utilizate în tratarea altor afecțiuni, cum ar fi spondilita anchilozantă, artrita psoriazică și lupusul eritematos sistemic. 

Medicamentele de acest tip au ca scop reducerea durerii și inflamației, însă sunt administrate și pentru a reduce sau a preveni deteriorarea articulațiilor și pentru a păstra structura și funcția articulațiilor.

Dintre membrii acestei clase de medicamente îi menționăm pe cei mai des utilizați în practica medicală curentă:

•    Metotrexatul este medicamentul cel mai frecvent folosit, ghidul European de Reumatologie, mentionandu-l ca fiind prima opțiune terapeutică la pacienții diagnosticați cu poliartrită reumatoidă. El poate încetini sau chiar stopa evoluția bolii.  Se începe cu o doză moderată care se escaladează pe parcursul bolii, în funcție de evoluție. Are efecte antiinflamatoare (scade inflamația la nivel articular) și imunosupresoare (fiind o boală autoimună, reglează procesul distructiv asupra organelor și sistemelor, prevenind complicațiile). În doze mari, este citostatic. Se administrează săptămânal, alături de o doza corespunzătoare de acid folic.

•    Leflunomidul este o alternativă la pacienții care nu pot tolera metotrexatul (din diverse cauze: digestive, hepatice, etc.) sau care nu răspund la aceasta. Se administrează zilnic, în aceeași doză, și determină aceleași reacții adverse ca și metotrexatul.

•    Hidroxicloroquina este utilizată îndeosebi în formele diagnosticate precoce, ușoare și medii de poliartrită reumatoidă. În afara reacțiilor menționate mai sus (dar care apar mult mai rar în cazul acestui medicamente) determină afectare oculară (necesită evaluare oftalmologică periodică pentru prevenirea complicațiilor).

•    Sulfasalazina este utilă tot în formele ușoare și medii de poliartrită reumatoidă, mai rar utilizată în comparație cu restul medicamentelor din aceeași clasă DMARDs.

Deși nicio formă de terapie nu este absolut sigură, experiența cu DMARDs convențională este pe termen lung de decenii și profilul efectelor secundare este bine cunoscut. Utilizarea metotrexatului și sulfasalazina implică un risc de citopenie și toxicitate hepatică, dar dacă sunt monitorizate corespunzător, nu reprezintă o amenințare reală. 

Hidroxicloroquina este un medicament relativ sigur și necesită doar o verificare anuală a ochilor pentru a identifica o posibilă toxicitatea retiniană, care este rar întâlnită.

În cazurile în care pacienții cu poliartrită reumatoidă prezintă complicații severe sau nu răspund la medicamentele enumerate mai sus, se pot folosi (însă grevate de mai multe reacții adverse):

•    clorambucilul, 
•    ciclofosfamida,
•    azatioprina 
•    sau ciclosporină. 

Astfel, terapia remisivă, chiar dacă este începută mai târziu, atunci când au apărut deja leziuni distructive, le poate încetini progresia și poate preveni apariția formării altora noi.

În poliartrita reumatoidă, sistemul imunitar reacționează exagerat, distrugând atât articulațiile, cât și alte organe și sisteme.

Medicamentele antireumatice modificatoare ale bolii (DMARDs) încearcă să contracareze aceste efecte, determinând totodată și reacții adverse, deloc de neglijat. Apar:

•    disconfortul digestiv (greață, vărsături, dureri abdominale),
•    căderea părului, 
•    afectarea pulmonară, 
•    afectarea hepatică,
•    afectarea renală,
•    afectarea cutanată,
•    afectarea neurologică. 

În managementul artritei reumatoide, scopul este remisiunea bolii. Cu toate acestea, nu este ușor de atins acest obiectiv la toți pacienții. Nu doar din cauza complexității acestei afecțiuni, ci mai degrabă alți factori precum disponibilitatea și costul produselor non-biologice în ţările în curs de dezvoltare.  

DMARDs funcționează pentru a suprima sistemul imunitar și/sau inflamator hiperactiv al organismului. Acestea au efect peste săptămâni sau luni și nu sunt concepute pentru a oferi ameliorarea imediată a simptomelor.

Alte medicamente, cum ar fi analgezicele, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS; de exemplu, ibuprofen sau naproxen) și, uneori, prednison, sunt administrate pentru a oferi o ameliorare mai rapidă a simptomelor în curs. 

DMARDs sunt adesea utilizate în combinație cu aceste medicamente pentru a reduce cantitatea totală de medicamente necesare și pentru a preveni deteriorarea articulațiilor.

Totodată, medicamentele antireumatice modificatoare ale bolii cresc riscul infecțios.

Alegerea medicamentului antireumatic care modifică boala (DMARDs) depinde de o serie de factori, inclusiv stadiul și severitatea stării de sănătate a pacientului,  echilibrul dintre posibilele efecte secundare și beneficiile așteptate, alte afecțiuni medicale și preferințele personale.

Înainte de începerea tratamentului, pacientul și clinicianul trebuie să discute despre beneficiile și riscurile fiecărui tip de terapie, inclusiv posibilele efecte secundare și toxicități, programul de dozare, frecvența monitorizării și rezultatele așteptate. Anumite teste de screening, inclusiv teste de sânge pentru expunerea anterioară la anumite infecții pot fi necesare înainte de a începe tratamentul cu unele dintre aceste medicamente.

În unele cazuri, se utilizează un singur DMARDs. În altele, pot fi recomandate combinații de medicamente. Uneori, o persoană trebuie să încerce diferite medicamente sau combinații pentru a găsi unul care funcționează cel mai bine și care are cele mai puține efecte secundare. O persoană care nu răspunde complet la un singur DMARDs i se poate administra o combinație de DMARDs, cum ar fi metotrexat plus un alt medicament.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Studiul „Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial”, publicat în Lancet, în 2004, autori: Catriona Grigor, Hilary Capell, Anne Stirling, Alex D McMahon, Peter Lock, Ramsay Vallance, Wilma Kincaid, Duncan Porter
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15262104/
https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/76/Suppl_2/1196.2.full.pdf


Te-ar mai putea interesa și...


 

 

 

DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 0