Investigaţiile cardiologice invazive: ce este coronarografia?

1. Ce este coronarografia?
2. Cine trebuie să facă o coronarografie?
3. Cum se realizează coronarografia?
4. Care sunt riscurile coronarografiei
a. Vânătăi, umflături sau durere la locul inserției
b. Reacții alergice la substanța de contrast
c. Reacții vasovagale
d. Sângerare sau hematom la locul de acces
e. Leziuni ale vaselor de sânge
f. Nefropatia indusă de substanța de contrast (NIC)
g. Probleme cardiace
h. Accident vascular cerebral sau evenimente neurologice
i. Expunerea la radiații
5. Ce urmează după coronarografie?

Angiografia coronariană este un instrument-cheie în lumea investigațiilor cardiologice invazive. Dacă v-ați întrebat vreodată cum obțin medicii o imagine clară a ceea ce se întâmplă în interiorul vaselor de sânge ale inimii, această procedură este răspunsul. Este un test de diagnostic care utilizează raze X și un colorant special pentru a vizualiza arterele coronare - vasele de sânge care furnizează sânge bogat în oxigen mușchiului inimii.

Blocajele sau îngustarea acestor artere pot duce la probleme grave, cum ar fi dureri în piept, atacuri de cord sau insuficiență cardiacă. În termeni simpli, angiografia coronariană acționează ca o foaie de parcurs, ajutând medicii să identifice problemele din timp și să decidă asupra celui mai bun tratament.

Acest articol prezintă într-un mod ușor de înțeles tot ce trebuie să știți despre angiografia coronariană.

Odată cu înaintarea în vârstă şi acumularea unor factori producători ai aterosclerozei (fumatul, diabetul zaharat, colesterolul mare sau hipertensiunea arterială dintre cei mai larg răspândiţi) pereţii arterelor din diverse organe se îngroaşă progresiv şi ulterior se îngustează. Îngustările vaselor poartă numele de „stenoze”; pe traiectul aceluiaşi vas pot fi prezente una sau mai multe asemenea stenoze.

Prin reducerea diametrului vaselor cu peste 50-70% faţă de cel normal, sângele care conţine oxigenul necesar funcţionării normale a diferitelor organe se reduce invers proporţional cu severitatea îngustărilor. Pentru a necesita tratamentul de îndepărtare a acestor stenoze se acceptă azi pragul de peste 70%; în unele vase mari din teritorii importante pragul de tratament se reduce la 50%, adică se tratează chiar şi îngustările moderate, dacă de aceasta depinde o masă mare de muşchi cardiac (ex. stenoza de 50% a trunchiului principal al coronarei stângi).

1. Ce este coronarografia?

Coronarografia sau angiografia coronariană este o procedură de cardiologie intervenţională prin care medicul cardiolog operator injectează o substanţă de contrast iodată în interiorul vaselor inimii cu ajutorul unor sonde lungi şi subţiri sub control radiologic. Procedura se desfăşoară într-o sală operatorie dedicată, sala de angiografie, dotată cu aparatură radiologică specială.

Boala coronariană este principalul motiv pentru acest test. Aceasta apare atunci când placa se acumulează în artere, îngustându-le și reducând fluxul sangvin. Simptomele pot include angina pectorală (durere în piept), dificultăți de respirație sau oboseală. Dacă nu este controlată, poate duce la atacuri de cord. Angiografia este considerată „standardul de aur” pentru diagnosticarea bolii coronariene, deoarece oferă imagini de înaltă rezoluție pe care alte teste nu le pot egala.

Ghidurile recente subliniază rolul său în sindroamele coronariene cronice, în care pacienții prezintă simptome persistente, cum ar fi angina pectorală, fără un eveniment acut. Nu este doar pentru diagnosticare - în timpul procedurii, medicii pot uneori remedia imediat problemele, cum ar fi deschiderea unei artere blocate cu un stent.

2. Cine trebuie să facă o coronarografie?

Indicaţia de efectuare a acestei investigaţii este stabilită de comun acord între cardiolog sau medicul specialist internist şi cardiologul intervenţionist care va efectua procedura în condiţii de spitalizare. Acest acord vine în baza indicaţiilor universal recunoscute în ghidurile de bună practică acceptate universal de comunitatea medicală şi trebuie să aibă mai multe beneficii decât riscurile potenţiale ale procedurii.

STUDII VIITOARE INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ

Din cauza caracterului său invaziv şi al riscurilor procedurale coronarografia este ultima procedură diagnostică la care se apelează şi necesită mai întâi efectuarea altor probe neinvazive (ECG de repaus şi cea de efort, ecocardiografia simplă sau cea de stres farmacologic, scintigrafia miocardică, angio-CT coronarian sau rezonanţa magnetică miocardică).

Cea mai importantă şi cea mai frecventă situaţie în care această procedură este indicată este boala vaselor inimii cunoscută larg drept „cardiopatie ischemică”, descrisă mai sus. În cardiopatia ischemică în formele cele mai grave, cum este infarctul miocardic acut, este necesară efectuarea urgentă a coronarografiei pentru deschiderea promptă a vasului blocat cu cheag.

Altă situaţie în care este indicată coronarografia este cea de evaluare a unor boli de inimă care se pot asocia cu cardiopatia ischemică. De exemplu pacienţii vârstnici care dezvoltă boli ale supapelor cardiace cu indicaţie de înlocuire valvulară chirurgicală, necesită evaluarea situaţiei vaselor inimii prin coronarografie înainte de intervenţia chirurgicală corectivă. În cazul în care se descoperă stenoze coronare în asociere cu boala valvulară chirurgul va putea repara concomitent si valva bolnavă şi vasele îngustate în timpul aceleiaşi proceduri operatorii.

Alte boli de inimă care necesită evaluarea coronarografică sunt tulburările severe de ritm cardiac, care au uneori drept cauză cardiopatia ischemică. Unii pacienţi cu fibrilaţie atrială sau tahicardie ventriculară sau după un episod de moarte cardiacă subită resuscitată necesită efectuarea unei coronarografii.

Astăzi pacientul cu indicaţia cea mai frecventă de coronarografie suferă de dureri în piept la efort, frecvent de mai multe ori pe săptămână sau la ieşirea în frig şi are modificări ale electrocardiogramei în repaus sau la testul de efort. Deseori este bărbat după 40 ani, fumează, are hipertensiune, obezitate şi glicemie mare, este sedentar şi stressat excesiv.

3. Cum se realizează coronarografia?

Procedura necesită internare de scurtă durată de obicei nu mai mult de o zi. În ziua procedurii pacientul nu mănâncă dimineaţa şi îşi ia medicamentele uzuale, cu excepţia anticoagulantelor (de tipul sintrom, pradaxa sau eliquis) şi nu îşi administrează medicaţia antidiabetică orală sau insulina, în funcţie de caz.

Acidul acetilsalicilic sau alte medicamente asemănătoare nu necesită întreruperea, ci din contră se administrează constant.

Intervenţia se efectuează în sala operatorie de cateterism cardiac şi angiografie.

Pacientul este acoperit cu câmpuri sterile ca la o operaţie, întins pe spate pe masa de angiografie, iar medicul poartă echipament steril de asemenea.

Zonele de acces vascular practicate larg azi sunt pe artera pulsului de la încheietura mâinii sau în cazuri din ce în ce mai rare pe la rădăcina coapsei.

Anestezia este locală cu xilină injectată strict la locul de acces, iar pacientul comunică în continuu cu medicul operator. Vasele sunt înţepate cu un sistem de acces special, care permite introducerea succesiva în interiorul lor a mai multor sonde numite catetere de forme diferite, în funcţie de vasul inimii pe care medicul doreşte să îl vizualizeze. Injectarea de substanţă de contrast se face filmând cu raze X curgerea acesteia în vase pentru câteva secunde. Astfel se pot identifica atât vasele sănătoase cât şi cele bolnave, îngustate sau închise.

Procedura diagnostică nu durează mai mult de 30 minute în total; dacă pe lângă vasele inimii trebuie vizualizate şi alte teritorii vasculare procedura poate dura mai mult.

4. Care sunt riscurile coronarografiei

Deși angiografia coronariană este o procedură în general sigură, aceasta este invazivă, ceea ce înseamnă că implică pătrunderea în organism prin vasele de sânge, ceea ce prezintă riscuri inerente. Progresele tehnologice și tehnice au redus semnificativ aceste riscuri de-a lungul anilor, dar acestea încă există și ar trebui discutate cu medicul dumneavoastră. Conform literaturii medicale recente, rata generală a complicațiilor majore în timpul angiografiei coronariene diagnostice este mai mică de 1%, cu rate de mortalitate de până la 0,05% în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, anumite grupuri de pacienți, cum ar fi vârstnicii, cei cu diabet, boală renală cronică sau comorbidități multiple, se confruntă cu riscuri mai mari.

Complicațiile pot fi clasificate în minore și majore. Problemele minore sunt mai frecvente, dar de obicei se rezolvă fără efecte pe termen lung. Acestea includ:

a. Vânătăi, umflături sau durere la locul inserției

Acestea apar în aproximativ 5-10% din cazuri și se vindecă de obicei în 1-3 săptămâni. Este mai frecventă în cazul accesului femural (inghinal) decât în cazul accesului radial (la încheietura mâinii).

b. Reacții alergice la substanța de contrast

Simptome precum mâncărime, erupții cutanate sau greață ușoară afectează aproximativ 1-2% dintre pacienți. Premedicația cu antihistaminice sau steroizi poate preveni acest lucru la cei cu alergii cunoscute.

c. Reacții vasovagale

O scădere temporară a ritmului cardiac sau a tensiunii arteriale, care duce la amețeli sau leșin, observată în aproximativ 1,2% din proceduri. Complicațiile majore sunt rare, apărând în mai puțin de 0,1-1% din proceduri, dar pot fi grave și necesită atenție imediată. Acestea includ:

d. Sângerare sau hematom la locul de acces

Acest lucru se poate întâmpla dacă vasul nu se etanșează corect, putând duce la pierderi semnificative de sânge. Accesul transradial a demonstrat că reduce riscurile de sângerare cu până la 49% în comparație cu accesul femural.

e. Leziuni ale vaselor de sânge

Aceasta poate implica disecția (ruperea) arterei, formarea de cheaguri sau perforarea, ceea ce poate duce la infarct miocardic, accident vascular cerebral sau intervenție chirurgicală de urgență.
Riscul de disecție a vaselor este de aproximativ 0,5-1%, dar tehnicile moderne de imagistică, cum ar fi ecografia intravasculară în timpul procedurii, pot reduce acest risc prin ghidarea unor intervenții mai sigure.

f. Nefropatia indusă de substanța de contrast (NIC)

Unul dintre cele mai discutate riscuri, nefropatia indusă de substanța de contrast este o formă de leziune renală acută cauzată de substanța de contrast pe bază de iod. Aceasta afectează 7-20% dintre pacienții cu risc crescut, cum ar fi cei cu probleme renale preexistente sau diabet.

Simptomele includ niveluri crescute de creatinină în decurs de 48-72 de ore după procedură. Studiile recente pun accent pe strategiile de prevenție: hidratarea adecvată înainte și după test reduce incidența nefropatiei indusă de substanța de contrast cu până la 50%.

Alte măsuri preventive includ utilizarea agenților de contrast cu osmolar scăzut, dozarea personalizată în funcție de greutatea pacientului și de funcția renală și medicamente precum nicorandilul sau nitratul anorganic, care s-au dovedit promițătoare în studiile clinice din 2024-2025 prin îmbunătățirea fluxului sangvin renal și reducerea stresului oxidativ.

g. Probleme cardiace

Aritmiile (bătăi neregulate ale inimii), infarctul miocardic sau perforația camerelor inimii sunt mai puțin frecvente (mai puțin de 0,5%), dar mai probabile în cazuri complexe sau urgențe. Infarctul miocardic periprocedural apare în aproximativ 1,2% dintre cazuri.

h. Accident vascular cerebral sau evenimente neurologice

Cauzate de cheaguri de sânge dislocate sau bule de aer, acestea afectează mai puțin de 0,1% dintre pacienți, dar pot fi debilitante.

i. Expunerea la radiații

Utilizarea prelungită a radiografiilor crește riscul de cancer în timp, deși echipamentele moderne minimizează doza. Expunerea medie este echivalentă cu 3-5 ani de radiații de fond naturale, iar ghidurile recomandă limitarea acesteia, în special la pacienții mai tineri.

Factorii de risc care amplifică complicațiile includ vârsta înaintată, sexul feminin, obezitatea, hipertensiunea arterială și procedurile urgente, cum ar fi cele pentru sindroamele coronariene acute.

5. Ce urmează după coronarografie?

Coronarografia este numai o investigaţie diagnostică şi se efectuează cu scopul de a putea stabili cea mai bună metodă de tratament pentru boala vaselor cardiace. În unele cazuri în lipsa stenozelor de peste 50-70% boala vaselor inimii se tratează numai medicamentos, cu vasodilatatoare, tablete de scăderea colesterolului şi aspirină la doze mici. În cazul prezenţei stenozelor de peste 50-70% pe vasele principale mari se poate efectua angioplastia cu stent, prin care coronarografia este continuată cu implantarea unor proteze metalice (sau mai recent din plastic resorbabil) cilindrice pentru dilatarea vaselor îngustate. În alte situaţii boala extinsă sau foarte complexă a vaselor inimii se poate indica operaţia de by-pass aorto-coronarian, care necesită evaluări suplimentare şi pregătire specifică.

Dacă procedura a fost efectuată pe la mână mobilizarea este imediată şi nu necesită imobilizare. Dacă însă procedura s-a efectuat pe la rădăcina coapsei, pacientul rămâne imobilizat la pat peste noapte pentru a evita riscul de sângerare locală.

Externarea se face de obicei a doua zi după procedură. În cazuri selecţionate de acces radial, fără complicaţii şi cu vase normale, externarea se poate face şi precoce după procedură, seara.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
European Society of Cardiology - 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-Guidelines
Studiul „2023 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology on the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndrome”, Acta Cardiol Sin. 2023 Jan, autori: Kwo-Chang Ueng , Chern-En Chiang et al.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9829849/
2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001029
National Library of Medicine - Cardiac Catheterization Risks and Complications
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531461/
National Library of Medicine - Coronary Artery Disease
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564304/