Computer Tomografia (CT) folosita in explorarea inimii si arterelor coronare

Noile tedinte in explorarea imagistica a cordului si a arterelor coronare au fost puse in pratica datorita progreselor tehnicii medicale spectaculoase inregistrate in ultimii ani. Acestea permit studii angiografice prin CT multislice si multidetector, care pot elimina artefactele de miscare generate de contractiile inimii.

Studiul coronarografic prin CT poate oferi informatii in stransa corelatie cu alegerea pacientului potrivit de catre medicul prescriptor. Despre pacientul selectat si caruia i se recomanda examinarea putem afirma ca ar trebui sa indeplineasca cel putin doua conditii: sa aiba probabilitate de boala arteriala coronariana (numita si cardiopatie ischemica) si sa aiba un puls stabil, cu valori de aproximativ 60 batati pe minut cu sau fara medicatie. Este tipul de investigatie care necesita o stransa colaborare intre medicul care recomanda examinarea, echipa medicala care o efectueaza si pacient.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Care sunt aplicatiile practice ale CT coronarian?

Scorul de calciu

1. Este un indicator referitor la incarcatura ateromatoasa la nivelul arterelor coronare

2. Ajuta practicianul in evaluarea riscului cardiovascular prin calcularea scorului Agatston
- risc mic <100 unitati Agatston (UA)

- risc intermediar intre 100-300 unitati Agatston

- risc crescut >300 unitati Agatston

3. Ajuta clinicianul in alegerea explorarii coronariene adecvate pacientului (un scor peste 300 UA impune efectuarea unei scintigrafii miocardice, iar peste 600 UA e necesara efectuarea coronarografiei invazive).

Diagnosticul bolii arteriale coronariene (cardiopatiei ischemice)

1. CT coronarian este, in primul rand, foarte util in excluderea bolii coronariene datorita valorii predictiv negative foarte mari (peste 98%)- cu alte cuvinte un test negativ (normal) ne da siguranta ca pacientul nu are boala arteriala coronariana;

2. CT coronarian este util in vizualizarea peretelui vascular si in caracterizarea placilor ateromatoase, acolo unde apar complicatiile (fisura, ulcerare, ruptura) responsabile de evenimentele cardiovasculare majore - coronarografia invaziva nu vizualizeaza decat lumenul vascular;

3. CT coronarian apreciaza la fel de bine, comparativ cu angiografia coronariana, gradul si intinderea stenozelor coronariene - echipele antrenate produc rezultate similare;

Verificarea permeabilitatii vaselor asupra carora s-a intervenit prin montarea grafturilor si a stenturilor

1. CT coronarian este o metoda complementara coronarografiei invazive in evaluarea permeabiltatii grafturilor (clasa de indicatie I). Evaluarea prin coronarografie clasica este costisitoare pentru medicul interventionist care trebuie sa injecteze in fiecare graft, cu un grad crescut de iradiere pentru medic si pacient;

2. CT coronarian ofera rezultate utile in aprecierea permeabilitatii stenturilor;

3. Este important ca pacientul sa pastreze inregistrat intr-o forma scrisa istoricul afectiunilor medicale si aiba documente medicale despre tipul si caracteristicele stentului;

Evaluarea bolilor cardiace congenitale

1. CT coronarian este de neegalat in decelarea anomaliilor coronariene (clasa I de indicatie). Pot fi evaluate eficient puntile miocardice si anomaliile de ramificatie a arterelor coronare, deoarece se observa foarte bine raporturile dintre cavitatile inimi si structurile vasculare, mai ales in reconstructiile 3D;

2. CT coronarian si uneori completat cu cel aortic si cardiac obiectiveaza anomaliile cardiace complexe precum tetralogia Fallot, transpozitia vaselor mari, coarctatia de aorta, etc.

Planificarea si evaluarea interventiilor cardiace

1. Evaluarea anatomiei venoase coronariene la pacientii propusi pentru sincronizare in insuficienta cardiaca;

2. Evaluarea anatomiei venelor pulmonare la pacientii cu fibrilatie atriala propusi pentru ablatie;

3. Evaluarea permebilitatii arterelor mamare inainte efectuarii operatiilor de bypass coronarian.

4. evaluarea anatomiei toracice pentru vizualizarea aspectului morfologic al toracelui si al organelor intratoracice.

Ce ar trebui sa stie medicul prescriptor despre pregatirea pacientului?

Pregatirea pacientului reprezinta o etapa importanta in explorarea prin CT a arterelor coronare: o pregatire adecvata genereaza rezultate adecvate.
Astfel, medicul ar trebui sa explice si sa instruiasca pacientul cu urmatoarele cerinte:

  • sa nu manance, sa nu consume cafea si sa nu fumeze cu minim 3 ore inaintea explorarii;
  • sa nu intrerupa medicatia cardiovasculara recomandata;
  • sa se prezinte cu dosarul medical la medicii care efectueaza CT coronarian.


De asemenea, medicul cardiolog ar putea sa recomande un betablocant pe cale orala in dimineata explorarii la cei cu frecventa cardiaca instabila sau crescuta peste 70 bpm, ceea ce ar putea contribui la reducerea timpului de explorare si la evitarea administrarii de betablocant intravenos imediat inaintea explorarii.

Cum se efectueaza coronarografia CT?

Principalele caracteristici tehnice speciale ale unei instalatii CT multislice pentru investigatia cordului si arterelor coronare si care o diferentiaza de o instalatie obisnuita sunt: rezolutia spatiala si cea temporala asociate cu reconstructia segmentara si corelarea cu gating-ul ECG pentru a optimiza imaginile si a elimina artefactele de miscare fiziologica produse de cord si de miscarile respiratorii.

Numarul minim de detectori este 64 pentru vizualizarea intr-un timp scurt si cu un standard de calitate a cavitatilor cardiace, a arterelor coronare, sistemului venos coronarian si a perfuziei miocardice. Este nevoie, de asemenea, de soft-uri speciale dedicate acestui tip de explorare.

Asistam la o evolutie rapida si spectaculoasa a acestor metode de prelucrare si reconstructie a imaginilor. Importanta este noua posibilitate de trimitere la distanta pentru a fi consultate cu ajutorul tehnologiei serverelor care incarca si stocheaza datele in “cloud”, astfel incat vizualizarea si interpretarea lor sa se poata face oriunde si chiar cu ajutorul unor calculatoare cu performante obisnuite cu o legatura internet suficient de rapida.

Protocolul de explorare

La inceputurile explorarii CT, limitele tehnice au facut imposibila evaluarea corecta a stenozelor coronariene. In prezent, metoda este larg raspandita pentru ca ofera rezultate foarte bune.

Primul pas in explorarea arterelor coronare consta in achizitia de imagini pentru calcularea scorului de calciu. Aceasta examinare este foarte utila pentru ca ne ofera imagini care pot fi folosite si pentru evaluarea de ansamblu a cordului si a vaselor cardiace, dar si a stabilirii planului de achizitie ulterioara a datelor pentru investigarea cu substanta de contrast iodata.

Imaginile pentru evaluarea scorului de calciu se achizitioneaza fara injectare de substanta de contrast si presupun o serie de conditii minimale pentru obtinerea de date utile. Sunt foarte importante detaliile legate de conditiile in in care se efectueaza se efectueaza investigatia- de calm si liniste – lumina din incinta trebuie sa aiba intensitate scazuta, iar personalul sa se comporte calm si sa vorbeasca incet si linistit.

1. Pozitionarea pacientului cat mai confortabil;

2. Evaluarea riscului administrarii intravenoase a substantei de contrast iodate si verificarea trusei de urgenta;

3. Amplasarea electrozilor ECG pentru a obtine unde R cat mai ample;

4. Controlul ritmului si frecventei cardiace prin administrarea de beta blocanti pe cale orala si intravenoasa; repetarea administrarii de beta blocanti intravenos la nevoie.

5. Constituirea planului de scanare precum si ajustarea contrastului intravenous individual;

6. Administrarea de nitroglicerina sublingual;

7. Efectuarea unui antrenament al blocarii respiratiei in timpul scanarii;

8. Dupa examinare pacientul va ramane sub control pentru scurt timp;

9. Prelucrarea imaginilor si consultarea lor in echipa pluridisciplinara;

10. Elaborarea rezultatului scris dupa consultarea dosarului medical si selectarea unor imagini folositoare pentru planificarea tratamentului adecvat.

Foarte importante sunt datele care ne indica aspectele comparative intre angiografia coronariana invaziva si cea obtinuta prin CT. Meta-analiza ne arata ca valoarea predictiva negativa a CT este foarte mare dar cea predictiva pozitiva este mica atunci cand analizam stenoza coronariana semnificativa adica cea cu valoare mai mare de 50 % din lumenul vascular.

Alte studii corelative cu metode de tipul scintigrafiei de tip SPECT evaluarea fractiei rezervei de flux prin coronarografie invaziva conduc la ideea ca intr-un raport clinic trebuie clasificata severitatea leziunilor dupa reducere sub 50 %, intre 50-70% si de peste 70 % in diametrul lumenului.

Consecintele sunt urmate de o atitudine terapeutica si de explorare adecvata ce consta in lipsa medicatiei sub 50 % stenoza, asociere cu evaluare functionala intre 50-70% iar peste 70% coronarografie invaziva urmata de un procedeu interventional adecvat. In afara acestor variante, prezenta unei stenoze de peste 50 % intr-o artera coronariana impune continuarea cu studii functionale in vederea revascularizarii si a planului terapeutic adecvat.

Performanta prognostica

In cazul durerii cronice toracice stenoza coronariana de peste 50 % constituie factor predictiv independent de eveniment cardiac major, iar coronarografia CT si scintigrafia miocardica de perfuzie au avut aceeasi valoare predictiva. In evaluare este nevoie si de evaluarea exacta a procentului stenozei cardiace si a numarului de artere stenozate precum si a placilor de ateroscleroza.

Dupa efectuarea scanarii pentru evaluarea scorului de calciu, atunci cand incarcarea cu placi de aterom calcificate permite o buna vizualizare si cuantificare a lumenului vascular se trece la etapa urmatoare de efectuare a angiografiei prin computer tomografie (CTA).

Aceasta permite vizualizarea optima a arterelor coronare epicardice mari (trunchiurile coronariene) si a ramurilor pana la un calibru de aproximativ 1- 1,5 mm. Daca am imparti didactic intregul procedeu acesta s-ar desfasura in 5 etape principale:

1. Pregatirea pacientului;
2. Achizitia datelor;
3. Reconstructia imaginilor;
4. Procesarea si interpretarea imaginilor;
5. Raportarea rezultatelor.

Importanta calcularii scorului de calciu

Principul pe baza caruia putem vizualiza depozitele de saruri de calciu de la nivelul arterelor coronare este acela ca razele X sunt absorbite de 2-10 ori mai mult la nivelul lor comparativ cu tesuturile din jur pentru ca sunt mai dense. Plecand de la acest principiu si folosind metoda de explorare numita EBCT (electron beam computed tomography) specialistii au pus la punct in anii ‘80 o metoda de explorare care sa permita evaluarea neinvaziva a placilor de aterom calcificate de pe traiectul arterelor coronare.

Se accepta in general ca placa de aterom calcificata nu este un indicator fidel in localizarea unei leziuni active ci este doar un indicator al bolii ateromatoase cu localizare la nivelul arterelor coronariene.

Evaluarea calcificarilor arterelor coronare se face utilizand o doza redusa de radiatii (1 mSv), concomitent cu o scanare cat mai rapida pentru reducerea artefactelor de miscare si respiratorii. Monitorizarea ECG este necesara pentru sincronizare cu miscarile cardiace. Zona de explorat se intinde intre portiunea mijlocie a arterei pulmonare si pana la diafragm urmand a fi acoperiti 10-15 cm distanta din aria toracica. Ca valori, scorul de calciu creste odata cu varsta, in toate studiile consultate chiar si la pacientii asimptomatici.

Determinarea si interpretarea scorului de calciu

Evaluarea scorului de calciu a arterelor coronare utilizata in cadrul protocoalelor de rutina CT de tip multislice ale cordului este o metoda de apreciere cantitativa a incarcaturii totale cu placi de aterom calcificate si are valoare predictiva ridicata asupra aterosclerozei, dar nu poate oferi elemente legate de fluxul sanguin sau de gradul de stenoza coronariana.

Prezenta placilor de calciu nu se coreleaza cu gradul de stenoza, scorul de calciu evaluandu-se global pe ariile de proiectie a arterelor coronare iar pe de alta parte, absenta calcificarilor nu exclude stenoza. Prezenta calciului este un marker fidel al unei artere afectate ateromatos.

Beneficiul clinic al determinarii scorului de calciu

Aparitia placii coronariene este o etapa in aparitia procesului patologic in peretele arterial. Leziunea initiala apare secundar unei afectari a peretelui endotelial.

Histiocitele circulante traverseaza peretele arterial si se fixeaza aici. Acestea se transforma ulterior in macrofage, pot acumula lipide si pot fi vizualizate sub forma unor benzi adipoase ce apar pe peretele vascular. Histologic pot fi identificate diferite tipuri de leziuni clasificate conform American Heart Association in leziuni initiale, intermediare si avansate numerotate de la I la VI.

Cu toate ca dezvoltarea lor ar putea sa para liniara, in realitate mecanismele sunt intricate si complexe. Evolutia acestor placi este de asemenea imprevizila si uneori placi minore pot evolua rapid catre stenoza in doar cateva luni. Calcificarea de tip aterosclerotic este un proces complex organizat asemanator formarii osului care apare doar cand sunt prezente si celelalte procese fiziopatologice.

Prevalenta cresterii volumului de placi calcare coronariene este dependent de varsta si prezinta varfuri de crestere la barbati dupa 50 de ani si la femei peste 60 de ani, iar intre 65 si 70 de ani este aproximativ egala. Pacientii cu diabet zaharat si cei care prezinta markeri ai rezistentei la insulina prezinta un volum mai mare al placilor de aterom calcificate fata de restul de pacienti.

Masurarea scorului de calciu poate fi folosit in practica noastra in urmatoarele circumstante

1. screening-ul pacientilor cu scor Framingham intermediar, scorul de calciu jucand un rol cheie in straficarea si prognosticul bolii coronariene;

2. identificarea si evaluarea pacientilor asimptomatici cu risc familial sau cu factori de risc cardiovascular asociati;

3. evaluarea progresiei sau regresiei maladiei coronariene sub tratament adecvat;

4. aprecierea compliantei la tratament si dieta;

5. serveste ca adjuvant la interpretarea angiografiei neinvazive coronariane;

6. evaluarea calcificarilor de la nivelul valvei aortice are valoare predictiva buna inceea ce priveste abordarea lor chirugicala.

Procesarea si interpretarea imaginilor coronariene

Procesul de generare si procesare a imaginilor este unul complex a carui cunoastere ne va ajuta la intelegerea si interpretarea rezultatelor (imaginea finita dupa procesare pe care se face interpretarea examenului si pe care le regasim in raportul final), fiind precedat de un procedeu de achizitie si reconstructie.

Procesarea si post-procesarea imaginilor reprezinta o etapa fundamentala in imagistica coronariana CT care permite obtinerea unor informatii imagistice focalizate pe patologia pacientului, avand ca punct de plecare volumul imens de imagini axiale (imagini sursa) rezultate din scanarea spirala.

Rolul CTA in boala coronariana ischemica

Evaluarea pacientului prin CTA cu suspiciune de maladie cardiaca se face conform urmatoarelor indicatii:

1. Urmare a unui test de functional de stress echivoc

2. Evaluarea durerii toracice atunci cand ECG nu este interpretabil iar pacientul nu poate face efort fizic.

3. Evaluarea pacientilor cu risc scazut in unitatile de primire a urgentelor.

4. Evaluarea pacientilor din populatia generala care prezinta risc Framingham intermediar

5. Evaluarea pacientilor cu scor de calciu pozitiv

6. Planificarea si re-evaluarea interventiilor de revascularizare de tip bypass

7. Evaluarea anatomiei venoase a pacientilor pentru care se utilizeaza terapie de resincronizare.

8. Anomalii si variante anatomice ale arterelor coronare.

Teoretic, tehnica angiografica poate fi folosita in detectarea si monitorizarea bolii coronariene ischemice (BCI) la orice pacient prin cantarirea cu intelepciune a balantei risc-beneficiu (riscurile pe termen scurt date de substanta de contrast si cele ale iradierii pe termen mediu-lung) si cu respectarea in cele din urma a bunelor indicatii, consensuale, adecvate fiecarui bolnav.

In practica, observam pe langa multitudinea indicatiilor neadecvate examinarii CTA (45% apreciate in studii) care reduc puterea diagnostica a metodei, ca lucrurile sunt complicate uneori si de imposibilitatea sau timpul lung de pregatire a pacientului (scaderea frecventei cardiace, educarea respiratiei) sau de multiplele artefacte de miscare (miscarea coronarelor in timpul fazelor cardiac).

Aprecierea gradului stenozei – in practica se prefera o analiza semicantitativa [2,3,8] cu incadrarea stenozelor in patru stadii care orienteaza atitudinea terapeutica:

- usoara (cu existenta unor neregularitati parietale cu aspect mai mult infiltrativ al peretelui coronarian, cu minima ingustare a lumenului <25%);

- nesemnificativa (ingustarea lumenului intre 25-50%);

- intermediara (ingustarea lumenului intre 50-70%); - semnificativa (>70% care impune o atitudine de revascularizare).

Prin angiografia nonivaziva a coronarelor folosind CTA putem obiectiva si aprecia o serie de leziuni coronariene (ateromatoase sau non-ateromatoase)

Leziuni non-ateromatoase

Principelele leziuni non-ateromatoase sunt reprezentate de catre anomaliile de implantare, fistule, anevrisme coronariene si puntile intramiocardice (fiind cele mai frecvente dintre acestea)

Majoritatea leziunilor non-ateromatoase sunt asimptomatice si non-evolutive, iar prezenta simptomatologiei are de cele mai multe ori doua cauze principale de ischemie severa prin:

1. prin compresie extrinseca cum este cazul puntilor intramiocardice sau anomaliilor de nastere a coronarelor (in special cele in care artera coronara este comprimata intre trunchiul arterei pulmonare si radacina aortei);

2. furt coronarian intalnit in cazul fistulelor si anevrismelor de coronare. Trebuie spus ca simptomatologia ce are ca substrat etiologic aceste leziuni non-ateromatoase este de multe ori diferita de cea ateromatoasa, durerea precordiala avand caractere mai putin specifice cu circumstante de aparitie si disparitie diferite, iar CTA joaca un rol primordial in detectarea acestora, superior informatiilor oferite de coronarografia clasica

3. EKG neinterpretabil sau proba de efort imposibil de efectuat in contextul unei probabitalti intermediare pentru BCI – A(8).

Concluzii

Saltul calitativ urias dobandit de progresele tehnologice spectaculoase ale tomografiei computerizate trebuie valorificat prin includerea acestei tehnici valoroase in practica obisnuita si in algoritmele de examinare corespunzatoare ale pacientului cu suferinta cardiaca.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Ultima etapa este cea in care trebuie fructificate eficient datele si imaginile obtinute si in care cardiologul primeste de obicei un raport si un CD cu imagini prelucrate de catre radiolog in etapa de postprocesare a datelor.

Etapele de achizitie reconstructie si procesare a imaginilor reprezinta pentru clinicianul radiolog doar notiuni pe care trebuie sa le cunoasca si sa le supravegheze in activitatea sa.

Din practica medicala consideram ca pentru intelegerea si implementarea terapeutica a rezultatelor trebuie formata o echipa mixta radiolog-cardiolog, iar cunoasterea de catre clinician a catorva principii legate de achizitia, reconstructia si procesarea imaginior ar ajuta la interpretarea si judecarea minutioasa a studiului coronarografic, in special in momentele de cumpana diagnostica, atunci cand orice detaliu conteaza, mai ales intr-o tehnica generatoare de artefacte suplimentar prin natura ei (miscarea arterelor coronare pe langa cea data de respiratie sau miscarea pacientului) sau de coexistenta unei patologii asociate vizibila in imaginile achizitionate.

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0