Ce este angioplastia coronariana? Indicatii, tehnica si tipuri de stenturi

Angioplastia coronariana este o metoda de tratament endovascular (un tip de interventii care se realizeaza cu acces vascular prin piele, la distanta de locul bolnav) care permite dezobstructia sau largirea unor vase de sange inchise sau ingustate sever.

angioplastie

De ce este necesara angioplastia coronariana?

Ea se realizeaza dupa diagnosticul bolii cardiace prin coronarografie, care precizeaza mai intai sediul si severitatea bolii vaselor cardiace. Indicatia principala de efectuare a coronarografiei este prezenta bolii cardiace ischemice (numita si cardiopatie ischemica), determinata in marea majoritate a cazurilor de ateroscleroza vaselor inimii. Aceasta boala determina cel mai frecvent dureri in piept la efort fizic, dupa emotii puternice sau dupa pranzuri abundente si poarta numele de angina pectorala.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Situatia cea mai complexa in care angioplastia este necesara este infarctul miocardic acut, o boala cardiaca acuta grava amenintatoare de viata; in aceasta situatie, cu cat se dezobstrueaza mai repede vasul cardiac astupat cu un cheag, prin angioplastie, cu atat mai repede se salveaza o masa mai mare de muschi cardiac la risc de a se distruge si, evident, beneficiile sunt mai mari.

Cum se realizeaza angioplastia?

Angioplastia presupune introducerea in vase a unor sonde cu diametru de circa 2 mm sub anestezie locala, cu pacientul treaz, care poate comunica cu medicul pe toata durata interventiei. Aceasta reprezinta principalul avantaj al angioplastiei asupra alternativei de tratament a bolii cardiace ischemice care este interventia chirurgicala de by-pass aortocoronarian (realizat sub anestezie generala, cu sectionarea toracelului in portiuni mai mult sau mai putin ample si, uneori, cu oprirea inimii).

Accesul vascular se face azi, de obicei, pe la incheietura pumnului prin artera radiala si mult mai rar pe la radacina coapsei prin artera femurala. Sondele (cateterele) lungi de 1 metru ajung pana la originea vaselor cardiace, unde se injecteaza repetat o substanta de contrast in proiectii radiologice diferite, pentru identificarea ingustarilor sau a ocluziilor vaselor principale.

In general, se considera ca trebuie largite (dilatate sau angioplastiate) ingustarile de peste 70% din diametrul de referinta al vasului (figura 1). Daca ingustarile sunt prezente aproape de originea vaselor inimii, se considera importante si ingustari mai usoare de peste 50%, datorita masei mari de muschi cardiac care depinde acestea. Cea mai grava stenoza coronara este astfel stenoza coronarei stangi (sau a trunchiului comun), care la o severitate de peste 50% trebuie neaparat dilatata sau operata. 

Dupa evaluarea severitatii, numarului si a pozitiei in vase a stenozelor coronare prin sonde se introduce in vasul de dilatat un fir metalic foarte subtire, care se trece prin zona ingustata sau inchisa si se plaseaza cat mai departe catre varful vasului.

Apoi pe acest fir metalic (sau ghid) se avanseaza o sonda cu un balonas dezumflat pana la locul ingustarii. Pozitia sondelor si a balonaselor in vase se verifica mereu prin examenul radiologic cu injectarea substantei de contrast.

Balonasul, ales dupa diametrul si lungimea ingustarii, se umfla la locul stenozei vasculare la presiuni mari de 10-116 atmosfere, cu scopul de a largi initial stenoza; procesul poarta numele de predilatare.

Dupa dezumflarea si extragerea balonasului de predilatare la locul ingustarii se introduce pe acelasi ghid metalic un alt balonas dezumflat, care contine pe suprafata o proteza metalica foarte fina numita stent. Si dimensiunile acestuia se aleg in functie de lungimea stenozei si diametrul vasului.

Dupa pozitionarea precisa a stentului in interiorul vasului cu acoperirea completa a potiunii stenozate pe care stentul trebuie sa o depaseasca atat mai sus cat si mai jos cu cativa milimetri, balonasul stentului se expansioneaza la presiuni inalte, de obicei peste 14 atmosfere (figura 2).

Odata cu expansionarea balonului, stentul se impacteaza in peretele vacular pe care trebuie sa il largeasca la diametrul nominal al vasului. Expansionarea stentului dureaza de obicei 10-20 de secunde. Apoi balonasul se dezumfla si se extrage din vas, stentul ramanand definitiv in structura peretelui vascular (figura 3). 

 

Ce sunt stenturile coronariene?

Stenturile coronariene utilizate astazi sunt de mai multe tipuri. Ele au fost perfectionate continuu de la primul implant efectuat la inceputul anilor '80 de catre Ulrich Sigwart si Jacques Puel la Toulouse in Franta. In prezent, se utilizeaza trei tipuri esentiale de stenturi, desi criteriile de clasificare sunt extrem de numeroase. Pentru simplificare, acestea pot fi impartite in trei categorii importante.

Stenturile metalice simple sunt proteze de metal, fie din otel special fie dintr-un aliaj de cobalt-crom, care vin premontate pe un balonas de lungime si diametru diferit in raport cu stenoza pe care operatorul doreste sa o trateze. Acestea au reprezentat timp indelungat principalele endoproteze vasculare implantate la angioplastie. Datorita structurii metalice, ele sunt suficient de rigide in plan transversal pentru a impeidica reculul elastic al vasului. In plan axial ele trebuie sa fie conformabile la curbele vasului, fara sa se indoaie la zonele de curbura. Din aceste motive de rigiditate cuplata cu meleabilitatea exista nenumarate modele de stenturi, cu profile diferite in functie de producator.

Stenturile metalice simple au avut dezavantajul aparitiei unei cicatrici in interior, prin proliferarea anormala a peretilor vasului, proces denumit restenoza si care a reprezentat principalul dezavantaj al angioplastiei cu stentare pana in urma cu circa 10 ani. Cicatrizarea anormala a vasului la stenturile metalice simple se produce in primele 6 – 12 luni de la angioplastia initiala si afecteaza intre 10-20% din stenturile din aceasta categorie. Restenoza necesita repetarea coronarografiei si repetarea procedurii de angioplastie, daca este necesar.

Stenturile farmacologic active au rezolvat aproape complet problema restenozei care se intalnea in stenturile metalice simple. Aceste stenturi care au aceeasi arhitectura a metalului ca si primele stenturi, dar au adsorbite pe suprafata intr-un polimer special un medicament citosatic sau citoxic, asemanator celor utilizate pentru tratamentul tumorilor.

Substanta medicamentoasa este in cantitate extrem de redusa si se elibereaza lent in peretele vasului tratat numai la locul la care proteza vine in contact cu peretele vascular. Medicamentul de pe stent impiedica procesul de cicatrizare anormala a vasului, astfel incat restenoza este extrem de rar intalnita prin utilizarea acestui tip de proteze (sub 5-6%). In cazul restenozei in aceste stenturi angioplastia poate fi repetata prin utilizarea altui tip de stent farmacologic activ care sa contina o substanta citostatica diferita de prima.

Stenturile bioresorbabile sunt ultima generatie de stenturi care au intrat in practica. Acestea nu au o arhitectura metalica, ci una dintr-un polimer biorezorbabil, care se elimina progresiv din peretele vasului astfel incat la 6-12 luni de la implant peretele vasului tratat nu mai contine nici o substanta straina, spre deosebire de stenturile metalice descrise mai sus, care reprezinta implanturi definitive. Polimerul biorezorbabil este constituit din molecule de acid lactic si contine in structura si un medicament citostatic, astfel incat aceste stenturi combina efectul stenturilor farmacologic active cu avantajul celor care se rezorb complet din peretele vaselor.

Din punct de vedere tehnic, angioplastia cu aceste stenturi este mai laborioasa si mai dificila datorita profilului net superior al generatiei actuale a acestor stenturi, mai rigide si mai putin maleabile, facand dificila implantarea lor in vase de calibru redus, foarte curbe si eventual calcificate. Studiile realizate pana in prezent nu confera avantaje asupra rezultatului la distanta si asupra diametrului vasului fata de stenturile metalice farmacologic active. Din acest motiv si implicit al costurilor mult mai mari ale acestor proteze biorezorbabile, standardul de tratament actual al bolii coronariene ramane cel cu utilizarea stenturilor farmacologic active.

Indicatii speciale, beneficii si riscuri

In infarctul miocardic acut, angioplastia are un efect clar de reducere a mortalitatii si trebuie aplicata cat mai repede, preferabil in primele 6 ore de la debutul simptomelor.

Sunt toate ingustarile vasculare de tratat cu angioplastie si stentare?

In aparenta toate ingustarile vaselor inimii care depasesc ca severitate 50-70% din diametrul vasului de referinta ar trebui tratate cu angioplastie si stentare. Daca beneficiul dilatarii vaselor inimii in infarctul miocardic acut respecta cu siguranta aceasta regula, atunci cand pacientul are numai angina pectorala de efort si boala este aparent stabila s-a demonstrat ca nu este necesar sa fie stentate toate stenozele coronare. Stentarea nediscriminata a tuturor stenozelor coronare apreciate de operator ca mai severe de 50-70% poarta numele de „reflex oculo-stenotic”.

Figura_1_part_2

Aceasta poate duce la stentarea excesiva a unor ingustari dupa dorinta operatorului, dar fara consecinte benefice pentru muschiul cardiac. Alti operatori pot lasa insa netratate stenoze apreciate ca moderate, nesupunandu-se reflexului oculo-stenotic; din pacate uneori aceste stenoze moderate sunt insa importante asupra irigarii muschiului cardiac.

Cum se poate decide daca ingustarile moderate constatate la coronarografie trebuie dilatate sau nu prin stentare? Severitatea stenozelor coronare trebuie apreciata nu numai prin aspectul la coronarografie ci si prin efectul asupra muschiului cardiac. Astfel in sala de angiografie se aplica o metoda de apreciere a severitatii functionale a ingustarilor coronare. Prin aceasta metoda se masoara presiunea din aval de stenoza cu un fir metalic special care contine un transductor de presiune la varf fata de cea din aorta (Figura 1 de mai sus).

Masuratorile se fac inainte si dupa injectarea unor vasodilatatoare puternice. Se apreciaza ca ingustarile sunt semnificative si trebuie tratate daca raportul dintre  presiunea distala si cea proximala este mai mic de 0.75. Prin utilizarea acestei metode numita rezerva fractionala de flux se evita stentarea nejustificata si se identifica pacientii care vor beneficia la maximum de implantarea de stenturi.

Care sunt beneficiile angioplastiei?

In infarcul miocardic acut angioplastia are un efect clar de reducere a mortalitatii si trebuie aplicata cat mai repede, preferabil in primele 6 ore de la debutul simptomelor. Astfel se poate afirma fara rezerve ca angioplastia coronariana salveaza vietile pacientilor cu sindroame coronariene acute.

In boala coronariana stabila angioplastia se efectueaza cu doua scopuri principale. Primul este cel de ameliorare a simptomelor pacientilor cu angina pectorala. Pacientii tratati cu angioplastie trebuie selectati dupa severitatea simptomelor, beneficiul cel mai mare avandu-l cei care nu raspund la tratament cu medicamente si au inca dureri in piept care le limiteaza calitatea vietii zilnice. Aplicarea metodei de masurare a rezervei fractionale de flux descrisa pe scurt mai sus, permite in plus selectionarea pacientilor cu indicatiile cele mai clare pentru tratament.

Al doilea scop de efectuare a angioplastiei in boala coronariana stabila este scadererea mortalitatii. Aceasta se observa mai ales la pacientii cu stenoze severe ale originii vaselor principale, cum este stenoza trunchiului comun sau a vasului cardiac principal numit interventriculara anterioara (inainte de angioplastie in figura 2a si 2b de mai jos si dupa angioplastie in figura 3a si 3b, de mai jos).

Beneficiaza de angioplastie si stentare si pacientii care au disfunctie cardiaca, muschi cardiac viabil si ingustari pe mai multe vase cardiace, adica mai multe teritorii in suferinta. Aceste indicatii sunt inca in discutie cu chirurgii cardio-vasculari in aparenta beneficiul revascularizarii chirurgicale fiind mai mare decat cel al angioplastiei la acesti pacienti.

Inainte de angioplastie

Dupa angioplastie 

Avantajul major al angioplastiei apare cu siguranta la pacientii la care se pot stenta toate vasele bolnave astfel incat muschiul cardiac sa fie revascularizat cat mai complet, ameliorandu-se atat simptomele cat si supravietuirea.

Care sunt riscurile angioplastiei?

Pacientii carora li se efectueaza angioplastia coronariana sufera o interventie minim invaziva, care are riscurile sale, pe langa beneficii. Acestea sunt descrise in consimtamintele procedurale pe care pacientul le semneaza, acceptandu-le, impreuna cu medicul operator inainte de efectuearea procedurii. Riscurile sunt cele ale coronarografiei la care se adauga cele ale dilatatiei coronariene cu implantarea de proteze metalice.

Riscurile cele mai frecvente ale coronarografiei sunt reactiile alergice la substanta de contrast iodata, reactiile hemoragice dupa accesul arterial, mai ales prin cel femural, tulburarile de ritm cardiac, emboliile arteriale sau disectiile vasculare.  Cele mai periculoase embolii sunt cele din vasele cardiace, cu producerea unui infarct miocardic intraprocedural si cele cerebrale, soldate cu accidente vasculare cerebrale.

Daca pentru infarctul miocardic intraprocedural exista posbilitatea tratamentului rapid cu deschiderea prompta a vasului, accidentele cerebrale nu au solutie eficienta, unele dintre ele fiind complet rezolutive, dar altele fiind soldate cu sechele neurologice pe termen lung. Disectiile coronare sunt perforatii localizate ale peretilor vasculari prin manipularea intempestiva a sondelor de coronarografie; aparitia unei disectii presupune sigilarea acesteia cu implantarea de stent.

Accidentele la angioplastie sunt foarte variate si sunt reprezentate in principal de ocluzia acuta a stenturilor implantate prin tromboza acuta. Acest accident se evita prin tratamentul medicamentos adecvat cu medicamente anticoagulante unele administrate intravenos cu altele asociate administrate oral. Acoperirea completa a placii stenozante cu stent previne de obicei tromboza acuta. Perforatiile vasculare sunt grave si apar de obicei prin folosirea unor balonase sau stenturi supradimensionate fata de diametrele reale ale vaselor. Vasele foarte calcificate sunt si ele mai predispuse la perforatie, astfel incat adeseori operatorii isi iau precautii suplimentare. Perforatia vasculara se trateaza in principal prin implantarea unor stenturi acoperite cu material plastic, care astfel au structura tubulara completa si impiedica iesirea sangelui din vasul tratat.

Care este viitorul angioplastiei coronare?

In viitorul previzibil, angioplastia coronariana ar putea fi efectuata fara coronarografie standard, o data ce diagnosticul stenozelor coronariene ar putea fi facut anterior prin angiografie neinvaziva, prin tomografie computerizata. Astfel pacientii se vor selecta fara a mai trece prin diagnosticul angiografic inlocuit complet prin metode neinvazive.

Pentru anularea iradierii cu raze X cu potential carcinogen in timpul efectuarii angioplastiei coronariene se incearca realizarea acesteia in aparatele de rezonanta magnetica nucleara, ceea ce presupne utilizarea unor materiale non-feromagnetice. Primele proceduri au fost deja realizate cu titlu experimental, insa metoda este departe de a putea fi implementata in practica.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Cu acelasi scop al reducerii iradierii operatorilor se incearca utilizarea robotilor sau a conducerii intravasculare a sondelor cu ajutorul metodelor de pozitionare spatiala precisa in camp magnetic slab, asemanator sistemelor GPS, aplicate deja in cadrul procedurilor de ablatie cu radiofrecventa.

Schimbarea completa a protezelor endovasculare numite stenturi de la structurile metalice conventionale utilizate de peste 35 ani cu cele biorezorbabile reprezinta un viitor previzibil mult mai apropiat al angioplastiei coronariene.

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0