Mutatiile genelor BRCA1 si BRCA2 la persoanele sanatoase: semnificatie si recomandari

Testarea mutatiilor genelor BRCA1 si BRCA2 a devenit o realitate din ce in ce mai prezenta si in tara noastra, la ora actuala fiind disponibile mai multe baterii de teste unigenice sau multigenice care determina riscul de a dezvolta un cancer mamar sau ovarian la subiecti in stare de sanatate aparenta (de exemplu, testarea MY RISK).

De asemenea, aceste mutatii pot avea semnificatie prognostica sau pot decide o anumita atitudine terapeutica la pacientele care au fost deja diagnosticate cu un cancer mamar sau ovarian.

Ce semnificatie are un test pozitiv pentru mutatii BRCA1, BRCA2 sau PALB?

Mai mult ca sigur, un risc mult mai mare decat media riscului din populatia generala. Daca riscul obisnuit de cancer mamar de-a lungul vietii unei femei este de 12%, femeile cu mutatii ale genelor BRCA1 si BRCA2 prezinta un risc aproximativ, cuprins intre 40% si 85%, deci de 3 si pana la de 7 ori mai mare, comparativ cu femeile care nu prezinta asemenea mutatii.

De asemenea, riscul mediu de a dezvolta un cancer ovarian in populatia generala este undeva in jur de 2%, in timp ce populatia cu mutatii ale acestor gene prezinta un risc de cancer ovarian semnificativ crescut, cuprins intre 16% si 45%.

Nu in ultimul rand, barbatii cu mutatii BRCA si, in special, BRCA2 prezinta un risc semnificativ mai mare de a dezvolta un cancer mamar (de pana la 7 ori), dar si un cancer de prostata sau chiar pancreas.

In ceea ce priveste mutatia unei noi gene, PALB2, relativ recent pusa in evidenta, se insoteste de un risc semnificativ mai mare de a dezvolta un cancer mamar, de pana la 60%.

O persoana cu mutatia genei BRCA1, BRCA2 sau PALB2 poate transmite in proportie de aproximativ 50% gena defectiva catre descendenti. Probabilitatea existentei concomitente a doua mutatii, cum ar fi atat BRCA1, cat si BRCA2, este relativ rar intalnita si, in special, la populatii bine definite, asa cum este populatia de evrei askhenazi. La acestia, probabilitatea transmiterii ambelor mutatii la copii este de peste 50%.

Prezenta mutatiilor BRCA inseamna, automat, un risc mai mare de a dezvolta un cancer mamar sau/si ovarian de-a lungul vietii. Din acest motiv, in afara unei monitorizari mult mai stranse, clinice, ecografice sau mamografice, la ora actuala se recomanda din ce in ce mai insistent recurgerea la interventii chirurgicale profilactice.

Interventiile chirurgicale profilactice

Mastectomia preventiva sau profilactica inseamna indepartarea ambilor sani. Pe aceasta cale, scaderea riscului de cancer mamar la femeile cu coeficient foarte inalt de risc este de peste 90%.

Salpingo-ooforectomia profilactica consta in indepartarea ambelor ovare, impreuna cu trompele uterine. Pe aceasta cale, riscul de cancer mamar in premenopauza poate scadea cu pana la 50% la femeile in premenopauza, hormonosensibile. Mecanismul este direct, prin indepartarea surselor majore de estrogeni (ovarele). De asemenea, riscul de cancer ovarian scade cu peste 90%.

In ceea ce priveste varsta optima la care se recomanda castrarea chirurgicala, lucrurile sunt inca subiect de dezbatere. Tot mai multe voci sunt de parere ca femeile BRCA1 pozitive trebuie sa efectueze ovarectomia profilactica in intervalul de varsta 35-40 ani, in vreme ce pentru mutatiile BRCA2, intervalul recomandat de varsta este 40-45 ani.

Tratamente care pot reduce riscul

Hormonoterapia cu modulatori selectivi de receptori estrogenici, asa cum este Tamoxifenul sau Raloxifenul, ori cu inhibitori de aromataza, medicamente folosite, de-altfel, in arsenalul terapeutic pentru cancerele mamare hormonosensibile, reprezinta potentiale variante de profilaxie a cancerului mamar hormonosensibil la femeile cu mutatii BRCA.

Tamoxifenul reduce riscul cancerului mamar atat la femeile in premenopauza, cat si in postmenopauza, in timp ce pentru Raloxifen sunt dovezi doar pentru femeile in postmenopauza.

Inhibitorii de aromataza (Anastrozol, Exemestan) reduc riscul de cancer mamar cu receptori hormonali pozitivi la femeile in postmenopauza. Cu toate ca Agentia Federala Americana a Medicamentului nu a avizat folosirea acestui inhibitor de aromataza in scop profilactic, acesta poate fi o buna alternativa la Tamoxifen sau Raloxifen la aceasta categorie de paciente.

La ora actuala, se presupune ca hormonoterapia profilactica scade riscul de cancer mamar la femeile care prezinta mutatii PALB2, dar acest lucru urmeaza sa fie dovedit prin studii clinice prospective.

Hormonoterapia nu reduce, insa, riscul de cancer mamar cu receptori hormonali negativi.

Alte recomandari

Asa cum aminteam mai sus, in afara abordarilor radicale de tipul mastectomiei radicale cu reconstructie sau ovarectomiei sau al hormonoterapiei profilactice, o monitorizare clinica mult mai stricta si la intervale mult mai mici de timp reprezinta o optiune de profilaxie la femeile cu risc crescut de cancer mamar si ovarian, dar care nu doresc o mastectomie sau ovariectomie profilactica sau carora le este teama de efectele secundare nedorite ale hormonoterapiei: osteoporoza, dislipidemii, crestere ponderala, riscuri cardiovasculare sau tromboembolice, etc.

stop dislipidemie

In aceste conditii, se recomanda un screening mamografic sau RMN incepand cu varsta de 25 de ani sau chiar mai devreme, daca in familie exista un caz de cancer mamar sau ovarian diagnosticat pana in varsta de 30 de ani. Frecventa examinarilor ramane anuala, intercalate la 6 luni de examinari clinice si ecografice mamare, pentru intervalul de varsta 30 si 75 de ani. Barbatii cu mutatii BRCA1 sau BRCA2 trebuie sa inceapa autoexaminarea sanilor incepand cu 35 de ani. De asemenea, incepand cu aceasta varsta trebuie efectuate mamografii anuale.

In ceea ce priveste examinarea ginecologica, aceasta se recomanda de rutina, anual, incepand cu varsta de 25 de ani. De asemenea, se recomanda examinarea ecografica transvaginala anuala, incepand cu varsta de 30-35 ani, precum si determinarea serica a antigenului tumoral CA125.

La femeile deja diagnosticate cu un cancer mamar, determinarea mutatiilor BRCA sau PALB poate afecta decizia terapeutica. De exemplu, cancerul mamar BRCA1 mutant este mai putin probabil hormonosensibil, ceea ce inseamna inutilitatea hormonoterapiei, in vreme ce cancerele mamare BRCA2 mutante sunt mai degraba hormonosensibile.

In ceea ce priveste mutatiile PALB, nu este inca suficient definit tipul de cancer mamar asociat acestei mutatii. Femeile cu cancer mamar sau ovarian si cu mutatii dovedite ale genelor BRCA1, BRCA2 sau PALB prezinta un risc semnificativ mai mare pentru a dezvolta un cancer mamar contralateral sau ovarian. Din acest motiv, aceste paciente necesita consiliere genetica, control clinic si imagistic riguros, conform protocoalelor de screening mamar sau ovarian la pacientele cu risc crescut si, nu in ultimul rand, recomandarea pentru mastectomie contralaterala si/sau ovarectomie profilactica.

 

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0