Terapia cancerului pulmonar avansat fără celule mici, schimbare de paradigmă?

Cancerul pulmonar reprezintă principala cauză de mortalitate prin cancer la nivel mondial. Din totalul cancerelor pulmonare imensa majoritate este reprezentată de cancerele fără celule mici.

Din punct de vedere epidemiologic, peste 85% din cancerele pulmonare sunt legate de obiceiul fumatului. Majoritatea sunt carcinoame scuamoase. Nefumătorii sunt de asemenea afectați de cancer pulmonar dar marea majoritate sunt adenocarcinoame și afectează mai degrabă femeile decât bărbații, cu toate că se observă o creștere exponențială a numărului femeilor fumătoare.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Supraviețuirea estimată la 5 ani este în jur de 21%, cu toate că prognosticul este influențat semnificativ de stadiul bolii. Mai mult de jumătate dintre cancerele pulmonare sunt diagnosticate într-un stadiu avansat sau metastatic. În acest caz supraviețuirea la 5 ani, este sub 5%, cancerul pulmonar fiind răspunzător de mai multe decese decât cancerele mamar, colon și prostată luate împreună.

Stadializare și diagnostic

Cancerul pulmonar primitiv este deseori descoperit la un examen radiologic de rutină sub forma unui nodul solitar. Cancerele pulmonare avansate sunt frecvent simptomatice, pacienții acuzând tuse, durere toracică, dispnee, astenie, scădere ponderală, etc.

Examenul radiologic standard se completează cu examene imagistice de înaltă performanță: Computer tomograf, PET-CT sau RMN.

Nu rare sunt situațiile când pentru diagnostic sau stadializare se recurge la proceduri minim invazive sau chirurgicale. Una dintre acestea este mediastinoscopia, procedură standard pentru stadializarea ganglionilor mediastinali. De altfel, se utilizează și ecografia endobronșică cu biopsie transbronșică sau puncție aspirativă cu ac fin, transbronșic ghidat ecoendoscopic.

Diagnosticul de certitudine histologic rămâne standardul de aur în diagnosticul cancerului pulmonar. În anumite situații în care din varii motive nu se poate obține o biopsie, se acceptă un diagnostic citologic obținut fie prin puncție aspirativă, fie prin lavaj bronșic obținut în cursul bronhoscopiei. De preferat rămâne, fără îndoială, examenul de țesut (biopsia) atât pentru orientarea tipului de cancer pulmonar cât și în posibilitatea de a determina markerii moleculari ai diferitelor tipuri de cancer.

Încadrarea într-un stadiu clinic se face pe criterii anatomice în baza datelor furnizate de CT sau PET-CT, folosind sistemul standard TNM (Tumoră, Nodul, Metastaze). Schimbarea de viziune în terapia cancerului pulmonar fără celule mici a plecat de la observația diferenței de răspuns terapeutic la cancere cu același tip histologic, același stadiu de boală și același status de performanță. La ora actuală cancerul pulmonar, ca de altfel și alte cancere cum este cancerul mamar sau cancerul de prostată, nu este o singură boală ci o asociere de neoplazii, cu pattern propriu, cu mutații specifice fiecărui tip de cancer. În acest context, eforturile comunității științifice internaționale se îndreaptă către o mai bună caracterizare a fiecărui tip de cancer și în determinarea unor biomarkeri cât mai sensibili și specifici acestora.

Principalele aberații moleculare identificate în cancerele pulmonare fără celule mici sunt:

  • mutațiile EGFR, prezente la 10-15% dintre pacienții cu cancer avansat (50% la pacienții asiatici), adenocarcinoame și foarte frecvente la nefumători sau cei ocazional fumători. Prezența acestor mutații este predictivă pentru răspunsul la tratamentul cu inhibitori de tirozinkină care au drept țintă EGFR.
  • mutațiile ALK, prezente la 2-7% dintre tumorile NSCLC, frecvente la nefumători sau la fumătorii ocazionali, în special bărbați și tineri. Mutațiile EGFR și ALK se exclud reciproc. Prezența acestei mutații este predictivă pentru răspunsul la tratamentul cu inhibitori ALK.
  • rearanjările genei ROS, întâlnite în 1-6% dintre adenocarcinoame, mai frecvente la nefumători. Reprezintă un potențial driver oncogenic și un element de prognostic pozitiv chiar în absența terapiei target.
  • exprimarea anormală a PD-L1, prezentă la peste 60% dintre cancerele pulmonare fără celule mici. Aceasta este prognostic pentru evoluția nefavorabilă și predictivă pentru răspunsul la terapia imunologică (Pembrolizumab sau Nivolumab)
  • rearanjările genei RET, prezente la 1-2% dintre cancere. Reprezintă un alt potențial driver oncogenic și sunt predictive pentru răspunsul terapeutic la Cabozantinib, moleculă înregistrată în linia a 2-a de tratament după eșecul blocanților ALK.
  • mutațiile KRAS, întâlnite în 30% dintre adenocarcinoame. Rolul lor ca factor prognostic sau predictiv rămâne controversat cu toate că din ce în ce mai multe semnale recomandă mutațiile RAS drept factor predictiv negativ pentru răspunsul terapeutic la inhibitorii EGFR.
  • amplificările MET, potențial factor prognostic pentru evoluție nefavorabilă și posibil factor predictiv pentru rezistența la terapia anti EGFR. Interesant, deși amplificările MET sunt întâlnite în 5% dintre adenocarcinoame. Procentul acestora crește semnificativ (20%) la cancerele rezistente la terapia anti EGFR.

Tratament cancere pulmonare

Alegerea terapiei de primă linie precum și a terapiilor subsecvente în cancerele pulmonare avansate sau metastatice depinde de mai mulți factori printre care: statusul mutațional, histologia, stadiul bolii, vârsta și statusul de performanță al pacientului.

Acolo unde se pune în evidență o mutație, terapia de primă linie rămâne terapia țintă către această mutație. În absența mutațiilor, terapia standard rămâne chimioterapia. Alegerea tipului de chimioterapie va ține cont de tipul histologic (scuamos/ nonscuamos), de starea generală a pacientului, vârsta dar și preferințele acestuia.

În linia a 2-a de tratament pentru cancerele cu mutații, rămân moleculele target de linia a 2-a. În caz de progresie a bolii se recurge la imunoterapie sau chimioterapie în funcție de fiecare situație în parte. La cancerele fără mutații, rezultatele chimioterapiei de linia 1 pot fi menținute printr-o terapie de întreținere, urmând, în caz de progresie a bolii terapia de linia a 2-a de tip citostatic sau imunoterapie.

Realitatea terapeutică a ultimilor ani în managementul cancerelor pulmonare fără celule mici local avansate sau metastatice a scos în evidență heterogenitatea acestora și dificultățile inerente de tratament. Aparent, odată cu diversificarea agenților terapeutici, ar fi trebuit ca statisticile legate de intervalul liber de boală sau chiar de supraviețuire să sufere îmbunătățiri substanțiale. În realitate, lucrurile stau mai bine dar nu la modul general, pentru întreaga populație de pacienți cu cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC) local avansat și metastatic, ci individual. Marea provocare a cercetării fundamentale rămâne depistarea mutațiilor prin teste relativ simple, ușor de implementat în populația generală cu cancer și care ar putea personaliza terapia fiecărui pacient. Aceasta în condițiile în care și în țara noastră ar fi disponibile cât mai multe dintre opțiunile terapeutice prezente în alte state.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Așteptări foarte mari sunt la ora actuală de la imunoterapie, recent intrată în arsenalul terapeutic al cancerului pulmonar fără celule mici și a cărei indicație în acest moment rămâne linia a 2-a de tratament după eșecul chimioterapiei sau al terapiei țintă. Probabil că nu este prea departe momentul în care se vor putea asocia în prima linie molecule care au drept țintă diverse mutații specifice fiecărei tumori cu imunoterapia. Pasul a fost deja făcut în cadrul studiilor clinice. Așteptăm cu nerăbdare rezultatele.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time. 
 
 
Sursa foto: Shutterstock
Bibliografie:
A paradigm shift in the treatment of advanced non-small cell lung cancer - Shibu Varughese, K Saad Jahangir, Catherine E Simpson, Brian C Boulmay – NCBI - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22317902/
Cancer immunotherapy: a future paradigm shift in the treatment of non-small cell lung cancer - Valsamo K Anagnostou, Julie R Brahmer – NCBI - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25733707/ 


Te-ar mai putea interesa și...


DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 0