Terapia cancerului pulmonar avansat fara celule mici, schimbare de paradigma?

Cancerul pulmonar reprezinta principala cauza de mortalitate prin cancer la nivel mondial. Din totalul cancerelor pulmonare imensa majoritate este reprezentata de cancerele fara celule mici.

Din punct de vedere epidemiologic, peste 85% din cancerele pulmonare sunt legate de obiceiul fumatului. Majoritatea sunt carcinoame scuamoase. Nefumatorii sunt de asemenea afectati de cancer pulmonar dar marea majoritatea sunt adenocarcinoame si afecteaza mai degraba femeile decat barbatii, cu toate ca se observa o crestere exponentiala a numarului femeilor fumatoare.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Supravietuirea estimata la 5 ani este in jur de 21%, cu toate ca prognosticul este influentat semnificativ de stadiul bolii. Mai mult de jumatate dintre cancerele pulmonare sunt diagnosticate intr-un stadiu avansat sau metastatic. In acest caz supravietuirea la 5 ani, este sub 5%, cancerul pulmonar fiind raspunzator de mai multe decese decat cancerele mamar, colon si prostata luate impreuna.

Stadializare si diagnostic

Cancerul pulmonar primitiv este deseori descoperit la un examen radiologic de rutina sub forma unui nodul solitar. Cancerele pulmonare avansate sunt frecvent simptomatice, pacientii acuzand tuse, durere toracica, dispnee, astenie, scadere ponderala, etc.

Examenul radiologic standard se completeaza cu examene imagistice de inalta performanta: Computer tomograf, PET-CT sau RMN.

Nu rare sunt situatiile cind pentru diagnostic sau stadializare se recurge la proceduri minim invazive sau chirurgicale cum ar fi mediastinoscopia procedura standard pentru stadializarea ganglionilor mediastinali sau ecografia endobronsica cu biopsie transbronsica sau punctie aspirativa cu ac fin, transbronsic ghidat ecoendoscopic.

Diagnosticul de certitudine histologic ramane standardul de aur in diagnosticul cancerului pulmonar. In anumite situatii in care din varii motive nu se poate obtine o biopsie, se accepta un diagnostic citologic obtinut fie prin punctie aspirativa, fie prin lavaj bronsic obtinut in cursul bronhoscopiei.De preferat ramane,fara indoiala, examenul de tesut (biopsia) atat pentru orientarea tipului de cancer pulmonar cat si in posibilitatea de a determina markerii moleculari ai diferitelor tipuri de cancer.

Incadrarea intr-un stadiu clinic se face pe criterii anatomice in baza datelor furnizate de CT sau PET-CT, folosind sistemul standard TNM (Tumora,Nodul,Metastaze).

Schimbarea de viziune in terapia cancerului pulmonar fara celule mici a plecat de la observatia diferentei de raspuns terapeutic la cancere cu acelasi tip histologic, acelasi stadiu de boala si acelasi status de performanta... La ora actuala cancerul pulmonar,ca de altfel si alte cancere cum este cancerul mamar sau cancerul de prostata, nu este o singura boala ci o asociere de neoplazii, cu pattern propriu, cu mutatii specifice fiecarui tip de cancer. In acest context, eforturile comunitatii stiintifice internationale se indreapta catre o mai buna caracterizare a fiecarui tip ce cancer si in determinarea unor biomarkeri cat mai sensibili si specifici acestora.

Principalele aberatii moleculare identificate in cancerele pulmonare fara celule mici sunt:

- mutatiile EGFR,prezente la 10-15% dintre pacientii cu cancer avansat (50%la pacientii asiatici),adenocarcinoame si foarte frecvente la nefumatori sau cei ocazional fumatori. Prezenta acestor mutatii este predictiva pentru raspunsul la tratamentul cu inhibitori de tirozinkina care au drept tinta EGFR

- mutatiile ALK,prezente la 2-7% dintre tumorile NSCLC, frecvente la nefumatori sau la fumatorii ocazionali,in special barbati si tineri. Mutatiile EGFR si ALK se exclud reciproc. Prezenta acextei mutatii este predictiva pentru raspunsul la tratamentul cu inhibitori ALK.

- rearanjarile genei ROS, intalnite in 1-6% dintre adenocarcinoame, mai frecvente la nefumatori,reprezinta un potential driver oncogenic si un element de prognostic pozitiv chiar in absenta terapiei target

- exprimarea anormala a PD-L1, prezenta la peste 60% dintre cancerele pulmonare fara celule mici este prognostica pentru evolutia nefavorabila si precictiva pentru raspunsul la terapia imunologica (Pembrolizumab sau Nivolumab)

- rearanjarile genei RET, prezente la 1-2%dintre cancere,reprezinta un alt potential driver oncogenic si sunt predictive pentru raspunsul terapeutic la Cabozantinib, molecula inregistrata in linia a 2-a de tratament dupa esecul blocantilor ALK

- mutatiile KRAS,intalnite in 30% dintre adenocarcinoame.Rolul lor ca factor prognostic sau predictiv ramane controversat cu toate ca din ce in ce mai multe semnale recomanda mutatiile RAS drept factor predictiv negativ pentru raspunsul terapeutic la inhibitorii EGFR.

- amplificarile MET, potential factor prognostic pentru evolutie nefavorabila si posibil factor predictiv pentru rezistenta la terapia anti EGFR. Interesant, desi amplificarile MET sunt intalnite in 5% dintre adenocarcinoame, procentul acestora creste semnificativ (20%) la cancerele rezistente la terapia anti EGFR.

Alegerea terapiei de prima linie precum si a terapiilor subsecvente in cancerele pulmonare avansate sau metastatice depinde de mai multi factori printre care: statusul mutational, histologia, stadiul bolii,v arsta si statusul de performanta al pacientului.

Acolo unde se pune in evidenta o mutatie, terapia de prima linie ramane terapia tinta catre aceasta mutatie.In absenta mutatiilor, terapia standard ramane chimioterapia.Alegerea tipului de chimioterapie va tine cont de tipul histologic (scuamos/nonscuamos), de starea generala a pacientului, varsta dar si preferintele acestuia.

In linia a 2-a de tratament pentru cancerele cu mutatii, raman moleculele target de linia a 2-a,pentru ca, in caz de progresie a bolii, sa se recurge la imunoterapie sau chimioterapie in functie de fiecare situatie in parte.La cancerele fara mutatii,rezultatele chimioterapiei de linia 1 pot fi mentinute printr-o terapie de intretinere,urmand,in caz de progresie a bolii terapia de linia a 2-a de tip citostatic sau imunoterapie.

Realitatea terapeutica a ultimilor ani in managementul cancerelor pulmonare fara celule mici local avansate sau metastatice a scos in evidenta heterogenitatea acestora si dificultatile inerente de tratament.Aparent,odata cu diversificarea agentilor terapeutici,ar fi trebuit ca statisticile legate de intervalul liber de boala sau chiar de supravietuire sa sufere imbunatatiri substantiale.In realitate,lucrurile stau mai bine dar nu la modul general,pentru intreaga populatie de pacienti cu NSCLC local avansat si metastatic, ci individual. Marea provocare a cercetarii fundamentale ramane depistarea mutatiilor prin teste relativ simple,usor de implementat in populatia generala cu cancer si care ar putea personaliza terapia fiecarui pacient. Aceasta in conditiile in care si in tara noastra ar fi disponibile cat mai multe dintre optiunile terapeutice prezente in alte state.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Asteptari foarte mari sunt la ora actuala de la Imunoterapie,recent intrata in arsenalul terapeutic al Cancerului Pulmonar fara celule mici si a carei indicatie in acest moment ramane linia a 2-a de tratament dupa esecul chimioterapiei sau al terapiei tinta..Probabil ca nu este prea departe momentul in care se vor putea asocia in prima linie molecule care au drept tinta diverse mutatii specifice fiecarei tumori cu imunoterapia.Pasul a fost deja facut in cadrul studiilor clinice..Asteptam cu nerabdare rezultatele.

 

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0