Sclerodermia: simptome, cauze, tratament

Sclerodermia este o boală autoimună cu simptome care pot include sensibilitate la frig la nivelul extremităților, îngroșarea pielii, dificultăți de respirație, dificultăți la înghițire, rigiditate, durere articulară și afectarea organelor interne.

Afectiunea se caracterizeaza si printr-un anumit aspect al trasaturilor fetei, mai acviline, un chip inexpresiv, pielea încordată, strălucitoare și stergerea ridurilor, nasul poate capata un aspect ca de cioc si subțierea buzelor; acestea sunt semnele patognominice ale lui Mauskopf.

Diagnosticul de scleroză sistemică se face de obicei pe criterii clinice la un pacient cu facies tipic Mauskopf, fenomen Raynaud și modificări ale caracteristicilor degetelor, care capata o nuanta usor albastruie, leizuni si chiar  ulcerație la vârful degetelor. Dar la unii pacienți poate fi necesară o biopsie completă a pielii. Este important să se facă diferența între tipul sistemic limitat cutanat și difuz de subseturi, deoarece prognosticul este mai bun cu primul.

Sclerodermia apare de obicei între 25 și 55 de ani, iar 95% din cazuri încep cu Fenomenul Raynaud, care se manifestă cu o sensibilitate crescută la frig a mâinilor și picioarelor. 

Sclerodermia este o afecțiune rară a țesutului conjunctiv cu patogeneză necunoscută și complexă. Sclerodermia poate fi împărțită în două forme,

  • sclerodermia localizată (morfea, sclerodermia liniară și sclerodermia în coup de sabre)
  •  scleroderma sistemică  limitată (cunoscută anterior ca sindrom CREST care cuprinde calcinoză, fenomenul Raynaud,  dismotilitate esofagiană, sclerodactilie și telangiectazie)
  • scleroză sistemică difuză pe baza criteriilor clinice și serologice

Diagnosticul greșit este frecvent. Poate dura trei ani sau mai mult pentru ca o persoană să fie diagnosticată și să primească un tratament adecvat. Medicii de altă specialitate decât dermatologie, reumatologie, imunologie nu recunosc adesea sclerodermia sau simptomele care pot fi asociate direct cu această boală. De aceea se impun un consult dermatologic sau un consult de reumatologie in cazul acestor pacienti.

Ce cauzează sclerodermia?

La originea declansarii sclerodermiei pot sta factori genetici, dar si unii legati de stil de viata sau agenti virali infectiosi.

Se pare că sclerodermia apare deoarece o parte a sistemului imunitar devine hiperactivă și e scăpată de sub control. Acest lucru face ca celulele din țesutul conjunctiv să producă prea mult colagen, provocând cicatrici și îngroșarea (fibroză) țesutului. Nu este clar de ce se întâmplă asta. Se crede că anumite gene sunt implicate, iar a avea un membru apropiat al familiei cu această afecțiune poate crește riscul. Studiile de asociere la nivelul genomului au confirmat asocierea regiunii genetice a complexului major de histocompatibilitate cu sclerodermia , similar cu alte tulburări autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic și artrita reumatoidă.

Mai mulți factori declanșatori de mediu au fost asociați cu dezvoltarea ulterioară a sclerodermiei. Acestea includ agenți infecțioși precum citomegalovirusul (CMV), virusul Epstein-Barr (EBV) și parvovirusul B19. Expunerea la praful de siliciu a fost asociată cu sclerodermia ,iar expunerea la alți agenți precum solvenți organici, toluen, xilen, tricloretilenă, clorură de polivinil a fost ocazional legată.

Fumatul nu s-a dovedit a fi un factor de risc. Mai multe tulburări asemănătoare sclerodermiei (care pot fi diferențiate de sclerodermia prin caracteristici clinice, histopatologice și de laborator) au fost asociate cu expunerile la mediu (ulei de gătit de rapiță contaminat cu sindrom de ulei toxic și L-triptofan cu sindrom de eozinofilie-mialgie). Unele medicamente, cum ar fi bleomicina și cocaina, au fost asociate cu dezvoltarea bolii asemănătoare sclerodermiei.

RECOMNDĂRILE EXPERȚILOR DOC

Tipuri și simptome comune

Există mai multe tipuri diferite de sclerodermie care pot varia ca severitate. Unele tipuri sunt relativ ușoare și se pot îmbunătăți în cele din urmă de la sine, în timp ce altele pot duce la probleme grave, care pun viața în pericol.

Nu există un remediu pentru sclerodermie, dar majoritatea persoanelor cu această afecțiune pot duce o viață plină și productivă. Simptomele sclerodermiei pot fi de obicei controlate printr-o serie de tratamente diferite.

Aproximativ 80% dintre pacienții cu sclerodermie au o deficiență de vitamina D și un supliment ar putea ajută la multe dintre simptomele asociate bolii. 

Există 2 tipuri principale de sclerodermie:

1. Sclerodermie localizată – afectează doar pielea

Sclerodermia localizată este cea mai ușoară formă a afecțiunii. Afectează adesea copiii, dar poate apărea la orice vârstă. Acest tip afectează doar pielea, determinând dezvoltarea a una sau mai multe zone dure. Organele interne nu sunt afectate.

Și aceasta este de două tipuri: morfeea și liniară, în funcție de cum este afectată pielea.

Simptomele sclerodermiei morfeea

  • apar pete ovale decolorate pe piele
  • poate apărea oriunde pe corp
  • de obicei provoacă mâncărime
  • petele pot fi fără păr, iar pielea poate avea aspect lucios
  • se poate îmbunătăți după câțiva ani, fără să fie nevoie de tratament

Simptomele sclerodermiei liniare:

  • pielea îngroșată apare în linii de-a lungul feței, scalpului, picioarelor sau brațelor
  • afectează ocazional osul și mușchiul subiacent
  • se poate îmbunătăți după câțiva ani, deși poate cauza probleme permanente de creștere, cum ar fi scurtarea membrelor

2. Sclerodermia sistemică – poate afecta circulația sângelui și organele interne, precum și pielea

În forma sistemică, organele interne pot fi afectate, la fel ca și pielea. Acest tip afectează mai ales femeile și se dezvoltă de obicei între 30 și 50 de ani. Copiii sunt rar afectați.

Există două tipuri de sclerodermie sistemică:

  • Sclerodermie sistemică cutanată limitată

Este o formă mai ușoară care afectează doar pielea mâinilor, brațelor, picioarelor, picioarelor și feței, deși în cele din urmă poate afecta și plămânii și sistemul digestiv.

Adesea începe cu Fenomenul Raynaud (o problemă de circulație în care degetele de la mâini și de la picioare devin albe la frig). Alte simptome tipice includ îngroșarea pielii de pe mâini, picioare și față, pete roșii pe piele, umflături dure sub piele, arsuri la stomac și probleme la înghițire (disfagie). Tinde să se agraveze treptat în timp, deși este în general este mai puțin severă decât scleroza sistemică difuză și poate fi adesea controlată cu tratament. 

  • Sclerodermie sistemică difuză

Această formă este mai probabil să afecteze organele interne, iar modificările pielii pot fi resimțite de întregul corp. Simptomele pot include pierderea în greutate, oboseală și dureri articulare și rigiditate. Simptomele apar brusc și se agravează rapid în primii câțiva ani, dar apoi starea poate reveni la normal și aspectul pielii se poate îmbunătăți treptat.

În unele cazuri de scleroză sistemică sunt afectate organe precum inima, plămânii sau rinichii. Acest lucru poate cauza o serie de probleme potențial grave, cum ar fi dificultăți de respirație, hipertensiune arterială și hipertensiune pulmonară (tensiune arterială ridicată în plămâni).

Diagnosticul si analizele

In urma unui consult dermatologic sau un consult de reumatologie, se vor face o serie de  teste de autoanticorpi.

Autoanticorpii nu numai că servesc ca un instrument de diagnostic important, dar au și valoare prognostică și pot prezice fenotipul bolii și rezultatul bolii. Anticorpul antinuclear (ANA), atunci când se măsoară prin imunofluorescență directă, este pozitiv în mai mult de 90% din cazurile de sclerodermie . 

Anticorp anti-centromer: Anticorpii anti-centromer vizează 4 antigene centromerice (CENP -B, -A, -C, D) și sunt observați în sclerodermia limitata, dar au fost observate și în sindromul Sjögren și lupusul eritematos sistemic. Anticorpii anti-centromeri sunt asociați cu un risc crescut de hipertensiune arterială pulmonară. Ele sunt, de asemenea, asociate cu implicarea cutanată limitată, risc mai scăzut de boală pulmonară interstițială și supraviețuire generală mai bună în comparație cu ceilalți autoanticorpi.

Anticorp anti-topoizomeraza I (Scl-70): anticorpii anti-SCL-70 vizează regiunea catalitică a ADN helicazei topoizomerazei I. Anticorpii anti-SCL-70 sunt observați în sclerodermia difuza și  sunt asociați cu un risc crescut de implicare cutanată difuză, boală pulmonară interstițială și implicare cardiacă.

Anticorp anti-ARN polimeraza III: Anticorpii anti-ARN polimeraza III v sunt mai specifice pentru sclerodermie difuza și sunt asociate cu o evoluție rapidă și o implicare difuză agresivă a pielii, rezultate cutanate slabe și criză renală de sclerodermie. Anticorpii anti-ARN polimeraza III sunt, de asemenea, asociați cu un risc mai scăzut de boală pulmonară interstițială și hipertensiune pulmonară. Unele studii au indicat o asociere de afecțiuni maligne la pacienții cu sclerodermie pozitiv pentru anticorpi anti-ARN polimerază III.

Alți autoanticorpi:

Anticorpii anti-Th/To sunt asociați cu o boală limitată a pielii.

Anticorpii anti-PM/Scl sunt asociați cu boli limitate ale pielii și sindrom de suprapunere cu un risc mai mare de miozită inflamatorie și boală pulmonară interstițială. 

Evaluare de laborator

Trebuie efectuată hemoleucograma completă pentru a verifica dacă există anemie. Funcția renală împreună cu proteinele din urină de 24 de ore sau raportul proteină/creatinină din urină trebuie monitorizate îndeaproape. O creștere semnificativă a markerilor inflamatorii poate fi observată la pacienții cu miopatie inflamatorie activă sau artrită inflamatorie. Enzimele musculare, inclusiv creatinkinaza și aldolaza, pot fi crescute mai ales atunci când este prezentă miopatia inflamatorie.

Evaluare imagistică

Radografia extremităților pot evidenția calcinoza și pierderea falangei distale. Eroziunile periarticulare sunt rare și mai puțin frecvente, deși se poate observa osteopenia periarticulară.

Ecografia musculo-scheletică poate arăta caracteristici ale tenosinovitei. Când se suspectează implicarea musculară, electromiograma/testul vitezei de conducere nervoasă este testul inițial de elecție iar rezultatele  anormale  implica o biopsie musculară.

Modalitatea imagistică de alegere pentru evaluarea bolii pulmonare interstițiale este o scanare  de tip CT pulmonar de înaltă rezoluție, deoarece radiografia toracică poate să nu arate rezultate subtile. Testele funcției pulmonare, inclusiv spirometria, volumele pulmonare și capacitatea de difuzie, pot detecta un model restrictiv în boala pulmonară interstițială foarte devreme. O biopsie pulmonară are o valoare foarte limitată și trebuie evitată, cu excepția cazului în care există alte preocupări diagnostice.

Ecocardiografia transtoracică se face de obicei inițial când se suspectează hipertensiune arterială pulmonară, deși se va urma cateterismul cardiac drept pentru a confirma diagnosticul și pentru a exclude alte etiologii. Electrocardiografia și monitorul Holter pot fi utile în depistarea aritmiilor. Efuziunile pericardice pot fi bine vizualizate pe ecocardiografia transtoracică.

RMN cardiac poate fi necesar la pacienții la care se suspectează implicarea miocardică. Endoscopia gastrointestinală superioară, manometria esofagiană, studiile de înghițire cu bariu și sonda de pH de 24 de ore pot fi utilizate atunci când se supsecteaza o implicare la nivelul esofagului.

Cum se tratează sclerodermia

Scopul tratamentului este de a ameliora simptomele, de a preveni agravarea stării, de a detecta și de a trata orice complicații (cum ar fi hipertensiunea pulmonară) și de a te ajuta să menții funcționale părțile afectate ale corpului.

Tratamentele comune includ:

  • medicamente pentru îmbunătățirea circulației
  • medicamente care reduc activitatea sistemului imunitar și încetinesc progresia bolii
  • steroizi pentru ameliorarea problemelor articulare și musculare
  • hidratarea zonelor afectate ale pielii pentru a le menține suple și pentru a ameliora mâncărimea
  • diverse medicamente pentru controlul altor simptome (cum ar fi durere, arsuri la stomac și hipertensiune arterială)

Sindromul Raynaud

Terapia vasodilatatoare s-a dovedit a fi eficientă în sindromul Raynaud. Agenții de primă linie sunt blocanții canalelor de calciu dihidropiridină, cum ar fi nifedipina sau amlodipina. Pot fi luate în considerare și alte vasodilatatoare precum pentoxifilina, nitroglicerina, inhibitorii de fosfodiesteraza (sildenafil). Analogii de prostaciclină (iloprost) și antagoniștii receptorilor de endotelină (bosentan) pot fi utilizați pentru cazurile refractare cu ulcere ischemice digitale. Simpatectomia proximală/distală poate fi luată în considerare în cazurile refractare. Injecțiile cu toxină botulină s-au dovedit a fi eficiente în unele studii mici, deși eficacitatea este încă limitată. Pompele vasodilatatoare pot fi utilizate la pacienții care nu pot tolera terapiile vasodilatatoare. Îngrijirea adecvată a rănilor este crucială în gestionarea pacienților cu ulcer digital.

Afectarea pielii

Mai mulți agenți imunosupresori au fost utilizați în sclerodactilie, inclusiv metotrexat, hidroxiclorochină, micofenolat de mofetil și ciclofosfamidă. Deși există o lipsă de date solide, micofenolatul de mofetil este agentul preferat de majoritatea reumatologilor în îngroșarea moderată până la severă a pielii.

Antihistaminicele și agenții de hidratare topici pot ajuta pruritul. Telangiectaziile de obicei nu necesită nici un tratament, deși terapia cu laser poate fi luată în considerare în scopuri cosmetice. Niciun tratament medical nu s-a dovedit a fi eficient în calcinoză, iar debulkingul chirurgical poate oferi o oarecare alinare în cazurile severe.

Implicarea musculo-scheletale

Majoritatea pacienților au artralgii ușoare care nu necesită tratament sau răspund bine la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene. Artrita inflamatorie poate fi tratată cu medicamente antireumatice modificatoare ale bolii, cum ar fi hidroxiclorochina, metotrexat.

Agenții anti-TNF pot fi utilizați în artrita inflamatorie severă refractară.Terapia fizică și ocupațională este crucială în prevenirea contracturilor. Managementul miozitei inflamatorii este similar cu cel al polimiozitei, deși se vor evita corticosteroizii în doze mari. Agenții imunosupresori precum metotrexatul și azatioprina sunt eficienți în gestionarea miozitei inflamatorii în sclerodermia cutanata. Managementul miopatiei neinflamatorii însclerodermie este dificil, iar kinetoterapie și exerciții sunt mai benefice decât agenții imunosupresori.

Afectarea pulmonară

Implicarea pulmonară în sclerodermia cutanata este principala cauză de mortalitate. Managementul necesită implicare interprofesională, inclusiv reumatologi, pneumologi și cardiologi.

Boala pulmonară interstițială: detectarea și gestionarea precoce pot fi esențiale și gestionarea bolii pulmonare interstițiale în sclerodermie. Ciclofosfamida a fost studiată și a arătat beneficii timp de până la 18 luni, dar beneficiul a fost pierdut la 24 de luni. Au existat studii mici care demonstrează eficacitatea ciclofosfamidei urmată de azatioprină pentru întreținere. Micofenolatul de mofetil s-a dovedit, de asemenea, a fi benefic.

Transplantul pulmonar poate fi necesar la pacinetii atent selectați. Nintedanib, un inhibitor al tirozin kinazei, a fost aprobat de FDA pentru gestionarea bolii pulmonare interstițiale în scleroza sistemică în 2019, deoarece studiile clinice asupra acestuia au arătat o încetinire a declinului testului funcției pulmonare la pacienții cu SSc cu boală pulmonară interstițială. Alte modalități de investigare includ transplanturile de celule stem și agenții antifibrotici.

Hipertensiunea arterială pulmonară

Pe lângă educarea pacientului, stilul de viață sănătos și exercițiile fizice, după cum este tolerat, se recomandă oxigen suplimentar, diuretice și anticoagulare atunci când nu există contraindicații. Blocanții canalelor de calciu nu sunt de obicei eficienți. Terapia vasodilatatoare este recomandata si poate include fosfodiesteraza - 5 inhibitori (tadalafil, sildenafil), antagonisti ai receptorilor de endotelina (bosentan, sitaxsentan, ambrisentan, macitentan) si/sau analogi de prostaciclina (epoprostenol, treprostinil, beraprost, iloprost). Terapia cu prostaciclină este considerată a fi cea mai eficientă, deși toți acești agenți îmbunătățesc hemodinamica și calitatea vieții. Terapia combinată poate fi luată în considerare la pacienții care nu reușesc să se amelioreze la monoterapie sau care au hipertensiune arterială pulmonară severă.

Implicarea cardiacă

Managementul aritmiilor include agenți antiaritmici și, uneori, plasarea stimulatorului cardiac. Până în prezent, nu există dovezi ale vreunei eficacități a agenților imunosupresori sau a terapiei cu vasodilatatoare în implicarea cardiacă legată de sclerodermie.

Dacă simptomele sunt severe, poate fi necesară o intervenție chirurgicală.

Studii clinicice în desfășurare privind potențiale tratamente

În prezent, sunt în desfășurare sau în curs de lansare mai multe studii privind tratamentul sclerodermiei. 

1. Brentuximab Vedotin pentru sclerodermie sistemică (BRAVOS)

Scopul acestui studiu este de a evalua siguranța și tolerabilitatea brentuximab vedotin (BV) față de un placebo (o substanță fără ingrediente active și, prin urmare, care poate să nu aibă beneficii de tratament) la pacienții cu dcSSc (sclerodermie sistemică difuză).

2. Sclerodermie Lung Study III - Combinarea pirfenidonei cu micofenolat (SLSIII)

Această cercetare va compara siguranța și eficacitatea micofenolatului luat că singurul medicament de studiu față de micofenolatul administrat cu pirfenidonă pentru bolile pulmonare legate de sclerodermie.

3. Iloprost intravenos la subiecții cu fenomen Raynaud simptomatic secundar sclerodermiei sistemice (Faza 3)

Acest studiu de cercetare este realizat pentru a afla mai multe informații despre medicamentul studiat Iloprost pentru tratamentul atacurilor simptomatice cu fenomenul Raynaud (RP) la persoanele cu SSc. Scopul acestui studiu de cercetare este de a accesa dacă medicamentul de studiu, Iloprost, are un efect asupra frecvenței cu care apar atacuri simptomatice de RP și siguranța și tolerabilitatea utilizării iloprost pentru a trata atacurile simptomatice de RP.

4. Microbiomul intestinal în scleroza sistemică

În prezent se cercetează dacă există o legătură între microbiomul intestinal sau comunitatea de bacterii din intestinul persoanelor cu sclerodermie și apariția bolii. 

 

Sursa foto: Shutterstock

Bibliografie:

https://clinicaltrials.ucbraid.org/trial/NCT03816345

https://clinicaltrials.ucbraid.org/systemic-scleroderma

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/scleroderma/scleroderma-treatment

https://www.nhs.uk/conditions/scleroderma/

 

 


Te-ar mai putea interesa și...


 

 

 

Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 0