Limfoamele maligne non Hodgkin

Limfoamele maligne sunt afectiuni hematoocologice care apar atunci cand limfocitele B, T sau celulele NK, componente ale sistemului limfatic cresc necontrolat. Deoarece tesutul limfatic este raspandit in mare parte a organismului, limfomul malign nonhodgkin se poate dezvolta practic in orice structura, ca ultetrior sa disemineze catre majoritatea organelor. In majoritatea situatiilor boala are drept punct de plecare ganglionii limfatici, splina, ficatul sau maduva hematogena dar nu sunt rare situatiile in care sunt afectate stomacul, intestinele, tegumentul, tiroida sau creierul.

La ora actuala sunt mai multe clasificari ale limfoamelor care au diferite criterii de departajare

In practica clinica curenta este foarte importanta incadrarea in subtipul aferent.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Din punctul de vedere al tipului de celula incriminata se disting 3 mari categorii de limfoame:

- limfoamele cu celule B, majoritare (peste 90%)

- limfoamele cu celule T (10%)

- limfoame cu celule NK foarte rare (sub 1%)

Din punct de vedere evolutiv, limfoamele pot fi indolente (cu crestere in general foarte lenta) sau agresive (cu rata de crestere foarte mare si care necesita tratament imediat).

In afara determinarii agresivitatii si a tipului de celula originare, este importanta incadrarea intr-un subtip clinic si aceasta datorita diferentelor evolutive dar si a diferentelor terapeutice eventuale. In acest moment se cunosc in jur de 35 subtipuri de limfoame.

Din punctul de vedere al incidentei cancerelor, limfoamele nonhodgkin se situeaza pe locul 6 atat la barbati cat si la femei. Supravietuirea in acest tip de cancer a crescut semnificativ in ultimii 20 ani, fara doar si poate datorita achizitiilor terapeutice in acest domeniu. Rata de supravietuire globala la 5 ani este in jur de 70% in timp ce supravietuirea la 10 ani este undeva in jur de 60%. Rata de supravietuire depinde esential de stadiul bolii dar si de subtipul histologic.

Factorii de risc

Raman in mare parte necunoscuti. Sunt insa o serie de factori mai frecvent asociati riscului de aparitie a limfoamelor maligne nonhodgkin si anume:

- varsta, riscul de limfom creste odata cu inaintarea in varsta

- sexul, barbatii fiind mai susceptibili de a dezvolta un limfom comparativ cu femeile

- unele infectii bacteriene (de exemplu limfomul de tip MALT este frecvent asociat infectiei cu Helycobacter pylori), virale (ex.infectia cu virusul Epstein-Barr se asociaza cu incidenta mai mare a Limfomului Burkitt, sau limfoamele care survin dupa transplantul de organe, etc)

- imunodeficientele in contextul infectiei HIV, pot creste riscul aparitiei limfoamelor non-hodgkin, in special limfoame agresive cu celule B

- bolile autoimune, ex.artrita reumatoida sau sindromul Sjogren cresc incidenta limfoamelor

- transplantul de organe, probabil ca urmare a terapiei imunosupresoare administrate

- expunerea cronica la agenti chimici de genul pesticidelor sau a fenolilor

Simptomatologia

Este polimorfa si poate include simptome de ordin general sau particular, in functie de localizarea tumorii primitive.

Din punct de vedere general pacientul poate prezenta un sindrom febril prelungit inexplicabil, astenie fizica, transpiratii profuze sau scadere in greutate fara o cauza aparenta.

Simptomatologia particulara este data de localizarea tumorii si poate da dureri de diferite intensitati si cu diverse localizari,dificultati respiratorii, etc.

Semnele sunt reprezentate de cresterea in dimensiuni a ganglionilor limfatici laterocervicali, axilari, inghinali sau abdominopelvini precum si de cresterea ficatului sau a splinei.

Prezenta sau absenta simptomatologiei generale de tipul scaderii ponderale, febrei inexplicabile, transpiratiilor nocturne, departajeaza limfoamele in cadrul sistemului de clasificare in subtipurile A si B unde B inseamna limfom cu simptomatologie de ordin general prezenta. Simptomatologia de tip B incadreaza boala in categoria cu prognostic negativ.

Diagnosticul

Este intotdeauna anatomopatologic ceea e inseamna ca este indispensabila biopsia. Pe aceasta cale se poate si incadra limfomul in subtipul aferent. Biopsia se poate face cu ac gros sau este incizionala respectiv excizionala. Aproape intotdeauna se prefera o biopsie excizionala datorita plusului de tesut care permite o mai buna caracterizare a tumorii.

Diagnosticul de stadiu se pune imagistic in baza datelor furnizate de explorarile imagistice de inalta performanta: examenul Computer Tomograf, Rezonanta Magnetica Nucleara si respectiv Tomograful cu emisie de pozitroni (PETCT).

Biopsia maduvei hematogene se justifica aproape intotdeauna pentru a afla daca maduva hematoformatoare este afectata de boala.

Examenele moleculare, deja de rutina in realitatea zilelor noastre, sunt decisive in alegerea optima a tipului de tratament.

Stadiul bolii este esential in vederea aprecierii terapiilor optime dar si a prognosticului. La momentul stadializarii se apreciaza numarul ariilor ganglionare afectate, localizarea acestora (supra, subdiafragmatic sau bilateral), prezenta sau absenta afectarii viscerale sau medulare si nu in ultimul rand, prezenta sau absenta simptomelor de ordin general.

Desigur, cu cat stadiul bolii este mai incipient cu atat sansa de curabilitate este mai mare.

La ora actuala, in completarea stadializarii se foloseste o scala intitulata Index de Prognostic International (IPI). Criteriul de stadializare impreuna cu IPI poate aprecia cat de eficient este tratamentul si clasifica pacientii in doua categorii de risc: inalt si scazut.

Pacientii considerati cu risc crescut sunt cei cu varste de peste 60 ani, cu stadiile III sau IV de boala, cu valori serice crescute ale LDH, cu status de performanta scazut si cu booala extraganglionara prezenta.

Optiunile terapeutice

Variaza de la conceptul de "watch and wait" la terapii oncologice agresive, complexe, care includ chimioterapia, radioterapia, terapiile biologice si imunoterapia. Alegerea tipului de tratament depinde de o serie de factori printre care tipul si stadiul limfomului nonhodgkin, afectiuni asociate, posibilele efecte secundare dar si optiunea pacientului.

Anumite limfoame indolente nu necesita tratament imediat si se urmaresc periodic clinic, biochimic si imagistic. In prezenta unei simptomatologii nou aparute sau in conditiile progresiei documentate a bolii se initiaza tratamente oncologice

Chimioterapia ramane piatra de temelie a terapiei limfoamelor maligne nonhodkgin.

Alegerea tipului de chimioterapie se face potrivit protocoalelor internationale unanim recunoscute si depinde esential de subtipul de limfom dar si de stadiul acestuia.

Radioterapia se asociaza adeseori chimioterapiei sau succede acesteia si depinde de asemenea esential de subtipul de limfom. In general se administreaza pe mase ganglionare largi, compresive si care determina simptomatologie locala.

Imunoterapia, in special sub forma anticorpilor monoclonali, a devenit o procedura de rutina asociata standard chimioterapiei. La ora actuala, un anticorp monoclonal intitulat Rituximab reprezinta tratament de rutina in majoritatea limfoamelor cu celule B. Targetul Rituximab este o molecula intitulata CD20 situata pe suprafata limfocitelor B. Odata cu legarea de acest receptor anticorpul monoclonal initiaza distrugerea limfocitului B bolnav iar beneficiile sunt superioare la asocierea cu chimioterapia. In plus, Rituximab reprezinta o terapie de mentenanta dupa obtinerea remisiunii in limfoamele indolente. In acest moment sunt aprobati alti doi anticorpi monoclonali anti CD20, in caz de progresie a bolii dupa Rituximab (Ofatumumab si Obinotuzimab).

Brentuximab vedotin este o noua achizitie in terapia limfoamelor care odata legat de celulele tumorale permit eliberarea directa de chimioterapic la nivelul tumorii. Indicatia standard pentru aceasta molecula ramane limfomul malign cu celula mare anaplazic si care este in progresie dupa prima linie de chimioterapie.

Anticorpii monoclonali marcati radioactiv sint optiuni terapeutice extrem de moderne care focuseaza radioterapia mult mai specific asupra celulelor limfomatoase. Acestia reprezinta inca subiectul multor trialuri clinice in derulare. Daca eficienta pare superioara anticorpilor minoclonali standard in schimb toxicitatea medulara este semnificativ mai mare.

Transplantul de celule stem reprezinta o procedura medicala prin care maduva osoasa afectata de limfocitele bolnave este inlocuita cu celule specializate intitulate celule stem hematopoietice care se dezvolta in maduva hematogena normala. Procedura de transplant de celule stem se adreseaza in general limfoamelor agresive ,progresive in ciuda tratamentelor sau recurente. In anumite situatii particulare, asa cum este cazul limfomului "in manta" sau anumite tipuri de limfoame T, transplantul de celule stem este o procedura precoce de teatament.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Optimismul este semnificativ in abordarea terapeutica moderna a limfoamelor datorita rezultatelor preliminare a imunoterapiei in ceea ce priveste inhibitorii punctelor de control sau inhibitorii PD1, terapiile tinta sau vaccinurile. De asemenea, genomica cu identificarea clara a profilurilor genetice, va duce la identificarea tipului molecular de limfom, a mutatiilor punctuale si implicit alegerea terapiei tinta optimale sau a asocierii terapiilor tinta cu imunoterapia. Viitorul este aproape...

 

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0