Boala de reflux gastro-esofagian patologic (BRGE) sau refluxul gastro-esofagian reprezintă o stare patologică foarte supărătoare pentru pacient, care nu se poate hrăni bine, este într-o stare de disconfort pe toată perioada zilei și chiar nopții, care îi afectează starea psihică și fizică. Refluxul este generat de o perturbare a continenței cardiale (cardia este sfincterul care leagă esofagul de stomac) în principal a sfincterului inferior al esofagului. Apare în general la pacienții adulți de peste 35-40 de ani, în anumite condiții de stil de viață. 

Cauzele BRGE

Simptomele bolii de reflux

Refluxul gastric se asociază cu esofagită, din cauza iritării continue a mucoasei esofagiene, mai puțin rezistentă decât mucoasa gastrica la conținutul acid. Pacientul resimte arsura și dureri în spatele osului stern (în capul pieptului) regurgitație, greață, eructații, senzație de stomac prea plin, durere de gât și flatulență.  

În timp, apar deficitul ponderal, simptome respiratorii persistente – o tuse supărătoare și schimbări de comportament. 
Concomitent se poate instala anemia, dacă refluxul este asociat unei hernii mediastinale, în care se produc microsangerari persistente și melenă (scaun negru care denota prezența sângelui digerat în scaun). 

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

La nivelul rinofaringelui (partea din spatele nasului) și a regiunii posterioare a foselor nazale, poate să apară o inflamare a mucoasei și secreție vâscoasă (tot ca mod de apărare locală), pacientul resimțind senzația de mucozități ce merg din nas în gât și necesitatea de a le elimina. Refluxul la nivelul rinofaringelui poate întreține sinuzitele cronice și rinitele cronice hipertrofice (la adult) și otitele medii (la copil). 
Refluxul poate fi si fiziologic în perioada postprandială, cand este asimptomatic și fără efecte notabile pe mucoasa esofagiană și poate fi cauzat de exemplu, de ingerarea unor băuturi carbogazoase. 

BRGE la adult poate determină: pneumonii de aspirație, mai ales la vârstnici și pacienții îndelung spitalizați, laringospasm, mișcare paradoxală a coardelor vocale, fenomene de asfixie tranzitorie, tuse cronică, disfonie, parestezii faringiene, faringită cronică atrofică, rinită cronică, sinuzită cronică (rareori). Postura greșită, stresul și anxietatea au fost raportate de către pacienți că fiind principalii factori de agravare. 

BRGE patologic 

Cauzele pot fi hernia hiatală, malpoziția cardio-tuberozitară, sechele după chirurgia gastrică. 

Mecanice: sondă nazogastrică, alăptare prelungită, hipertensiune abdominală (sarcină, mai ales în ultimul semestru) 
Consumul de alcool determină reflux gastro-esofagian  la 70 la sută din alcoolici. 

La pacienții cu reflux există și o serie de alimente implicate în scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior ce determină refluxul și evacuarea gastrică încetinită cum ar fi grăsimile, ciocolata și o dietă bogată în fibre, băuturile carbogazoase, menta, citricele, tomatele, condimentele, ceapa,  usturoiul, oțetul. 

În generarea refluxului sunt implicate și o serie de medicamente care conțin aspirina si antiinflamatoare nesteroidiene, teofilină, diazepam, estrogen, progesteron blocanții canalelor de Calciu, nicotină, levodopa (Parkinson) și diferite clase de medicamente care includ anticolinergice. medicamente, benzodiazepine, nitroglicerina, albuterol, antidepresive și glucagon.

Diagnostic si investigatii

Diagnosticul de BRGE se face exclusiv pe baza simptomelor prezente sau în combinație cu alți factori, cum ar fi receptivitatea la terapia antisecretoare, esofagogastroduodenoscopia și monitorizarea ambulatorie a refluxului.

Studiu cu inhibitori ai pompei de protoni (PPI).

BRGE poate fi diagnosticată prezumtiv la majoritatea pacienților care prezintă simptome tipice de arsuri la stomac și regurgitare. Cu excepția cazului în care nu există simptome de alarmă asociate care includ disfagie, odinofagie, anemie, scădere în greutate și hematemeză, majoritatea pacienților pot fi inițiați cu terapie medicală empirică cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) fără investigații suplimentare cu un răspuns la tratament care confirmă diagnosticul de BRGE. Cu toate acestea, o meta-analiză a publicat literatura de specialitate de Numans et al. a infirmat acuratețea acestei strategii empirice de diagnosticare a studiului PPI.

Esofagogastroduodenoscopie (EGD)

Pacienții care prezintă simptome tipice de BRGE asociate cu oricare dintre simptomele de alarmă trebuie evaluați prin gastroscopie,  pentru a exclude complicațiile. Acestea includ esofagita erozivă, esofagul Barrett, strictura esofagiană și adenocarcinomul esofagian sau exclude boala ulcerului peptic.

Biopsiile esofagiene distale nu sunt recomandate în mod obișnuit pentru a stabili un diagnostic de BRGE conform ghidurilor actuale ale Colegiului American de Gastroenterologie. Pacienții cu un indice ridicat de suspiciune pentru boală coronariană care prezintă simptome de BRGE ar trebui să fie supuși evaluării pentru boala cardiovasculară subiacentă. În schimb, pacienții care prezintă durere toracică noncardică suspectată din cauza BRGE ar trebui să aibă o evaluare diagnostică cuendoscopie și monitorizare a pH-ului înainte de inițierea tratamentului IPP.

Orientările actuale  recomandă împotriva screening-ului pentru infecția cu Helicobacter pylori la pacienții cu simptome de BRGE.

Studii radiografice

Studiile radiografice precum radiografiile cu bariu pot detecta esofagita moderată până la severă, stricturile esofagiene, hernia hiatală și tumorile. Cu toate acestea, rolul lor în evaluarea BRGE este limitat și nu ar trebui efectuat pentru diagnostic.

Refluxul gastro-esofagian se investigheaza prin endoscopie gastroesofagiană, în principal și se evidențiază leziuni pe mucoasa esofagiană.  

La examinarea endoscopică, pacienții pot prezența esofagită ușoară spre moderată, esofagită severă sau ulcerată, ori chiar ulcer gastric, ulcer duodenal, carcinom esofagian.  

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian

Este în principal medicală, prin modificarea stilului de viață și tratamentul medicamentos.Opțiunile de tratament medical  include terapii cu  antiacide și agenți antisecretori, terapii chirurgicale și terapii endoluminale.

Modificări ale stilului de viață

Modificările stilului de viață reprezinta baza gestionarii BRGE.  In primul rand pacinetul trebuie s ainteleaga importanța pierderii în greutate, având în vedere că obezitatea de bază este un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea BRGE, iar studiile au arătat că ingrasarea celor cu un indice de masa corporala IMC normal a fost asociată cu dezvoltarea simptomelor.

Studiile au arătat, de asemenea, îmbunătățirea simptomelor de BRGE și studiile de monitorizare a pH-ului odată cu ridicarea capătului capului patului. Modificarea dietei cu eliminarea ciocolatei, a cofeinei și a alimentelor picante, a citricelor și a băuturilor carbogazoase în BRGE este controversată și nu este recomandată în mod obișnuit conform ghidurilor actuale medicale. insa la unii pacineti poate functiona.

Modificarea stilului de viață constă în aplicarea următoarelor măsuri : 

• oprirea fumatului și a consumului regulat sau excesiv de alcool 
• evitarea alimentării cu cel puțin 3 ore înainte de culcare, 
• ridicarea capului patului cu 5-10 cm sau dormitul pe perne pătrate, mai înalte 
• evitarea decubitului dorsal (odihnă în pat) timp de 3 ore după masă 
• evitarea aplecatului imediat după masă 
• evitarea meselor abundente, de preferat 3 mese mai reduse cantitativ,  pe zi cu 2 gustări intercalate 
• evitarea consumului de grăsimi, cafea, ciocolată, ceai, băuturi carbogazoase, mentă, citrice, tomate, condimente, ceapă, usturoi, oțet  

Tratamentul medicamentos are la bază folosirea următoarelor clase de medicamente : 

• antiacide: neutralizează acidul gastric refluat cu ameliorarea rapidă a simptomatologiei 
• antisecretorii: inhibă secreția acidă gastrică- blocanți receptori H2  și inhibitori de pompă de protoni 
• prokinetice : stimulează golirea gastrică și clearence-ul esofagian 
• protectori de mucoasă 

Terapia medicală este indicată la pacienții care nu răspund la modificările stilului de viață. Terapia medicală are la baza agenți antisecretori antiacizi, cum ar fi 

• antagoniștii receptorilor de histamină (H2) (H2RA)
• terapia cu IPP
• agenți procinetici.

În prezent, cel mai frecvent recomandate două H2RA sunt famotidină și cimetidină.

Celălalt H2RA utilizat în mod obișnuit, cunoscut sub numele de ranitidină, a fost rechemat ca un potențial pericol pentru sănătate sau risc pentru siguranță din cauza unei impurități neașteptate în ingredientul activ. Nizatidina H2RA, mai puțin cunoscută numai pe bază de rețetă, a fost, de asemenea, rechemată din cauza unor preocupări similare.

Există șase IPP care sunt disponibile în prezent, omeprazol, lansoprazol și esomeprazol, pantoprazol, dexlansoprazol și rabeprazol. Dintre opțiunile medicale disponibile, terapia cu IPP este considerată cea mai eficientă atât pentru BRGE  erozivă, cât și pentru nonerozivă, pe baza mai multor studii la scară largă. Aceste studii au arătat, de asemenea, un control îmbunătățit al simptomelor, vindecarea esofagitei subiacente și ratele scăzute de recădere în comparație cu H2RA.

Ghidurile Asociatiei de Gatroenterologie recomandă ca terapia cu IPP să fie inițiată o dată pe zi, înainte de prima masă a zilei Pacienții cu răspunsuri incomplete la dozarea o dată pe zi pot fi tratați cu o doză de două ori pe zi sau cu ajustarea timpului de administrare a dozei, în special la pacienții cu simptome nocturne.

După cum este necesar, administrarea de H2RA la culcare este recomandată persoanelor cu simptome pe timp de noapte neoptimizate cu terapia maximă cu IPP. Rolul agenților procinetici precum metoclopramida și domperidona în BRGE este limitat din cauza lipsei de date și, de asemenea, datorită efectelor lor adverse profunde asupra sistemului nervos central și a sistemului cardiovascular.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Tratamentul medicamentos se instituie de catre medicul gastroenterolog sau chiar medicul de familie, pe bază investigațiilor complete și se poate face ani de zile, în cicluri de câte 2-3 luni cu pauză, boala având o evoluție periodică. 

Intervențiile chirurgicale sau endoscopice antireflux sunt necesare doar la o proporție mică de pacienți  Prin tratamentul cunsocut sub numele de fundoplicație, chirurgul înfășoară partea superioară a stomacului în jurul sfincterului esofagian inferior, pentru a strânge mușchiul și a preveni refluxul.

Tratamentul chirurgical- fundoplicatura Niessen,  precum și reducerea herniei mediastinale mari, efectuate de cele mai multe ori sub ghidaj endoscopic, sunt indicate în cazul eșecului tratamentului medicamentos în controlul simptomelor sau în vindecarea esofagitei și la pacienții ce necesită tratament antireflux pe termen lung, pentru prevenirea recăderilor clinice.  

Sursă foto: Shutterstock

Bibliografie:

Gastroesophageal Reflux Disease, 2021,Catiele Antunes; Abdul Aleem; Sean A. Curtis.