Cum recunoaștem și tratăm refluxul gastroesofagian?

1. Cauzele BRGE
2. Simptome în boala de reflux gastroesofagian
3. BRGE patologic
4. Diagnostic si investigații în BRGE
5. Tratament în boala de reflux gastroesofagian
a. Modificări ale stilului de viață în BRGE
b. Tratament medicamentos în BRGE
c. Intervenție chirurgicală pentru BRGE

Recomandările Experților DOC

Boala de reflux gastroesofagian patologic (BRGE) sau refluxul gastroesofagian reprezintă o stare patologică foarte supărătoare pentru persoana afectată, care nu se poate hrăni bine, are arsuri la stomac, este într-o stare de disconfort pe toată perioada zilei și chiar nopții, care îi afectează starea psihică și fizică. Refluxul este generat de o perturbare a continenței cardiale (cardia este sfincterul care leagă esofagul de stomac) în principal a sfincterului inferior al esofagului. Apare în general la pacienții adulți de peste 35-40 de ani, în anumite condiții de stil de viață.

Cauzele BRGE

Anomaliile motorii, cum ar fi dismotilitatea esofagiană, afectarea tonusului sfincterului esofagian inferior (LES), relaxarea tranzitorie a SEI și golirea gastrică întârziată sunt incluse în cauza BRGE.

Factorii anatomici precum prezența herniei hiatale sau o creștere a presiunii intraabdominale, așa cum se observă în obezitate, sunt asociați cu un risc crescut de apariție a BRGE. O meta-analiză a concluzionat că obezitatea a fost asociată cu un risc crescut de a dezvolta simptome de BRGE, esofagită erozivă și carcinom esofagian,

Un studiu a evaluat factorii predictivi pentru boala de reflux eroziv la mai mult de 6000 de pacienți cu BRGE și a observat că raportul de șanse pentru boala erozivă a crescut odată cu indicele de masă corporală (IMC).

Câțiva alți factori de risc au fost asociați în mod independent cu dezvoltarea simptomelor BRGE care includ vârsta ≥50 de ani, statut socioeconomic scăzut, consumul de tutun, consumul de alcool în exces, tulburări ale țesutului conjunctiv, sarcină, supinație postprandială.

Simptome în boala de reflux gastroesofagian

Refluxul gastroesofagian se asociază cu esofagită, din cauza iritării continue a mucoasei esofagiene, mai puțin rezistentă decât mucoasa gastrică la conținutul acid. Pacientul resimte arsuri la stomac și dureri în spatele osului stern (în capul pieptului) regurgitație, greață, eructații, senzație de stomac prea plin, durere de gât și flatulență.

În timp, apar deficitul ponderal, simptome respiratorii persistente – o tuse supărătoare și schimbări de comportament. Concomitent se poate instala anemia, dacă refluxul este asociat unei hernii mediastinale, în care se produc microsangerari persistente și melenă (scaun negru care denota prezența sângelui digerat în scaun).

La nivelul rinofaringelui (partea din spatele nasului) și al regiunii posterioare a foselor nazale, poate să apară o inflamare a mucoasei și secreție vâscoasă (tot ca mod de apărare locală), pacientul resimțind senzația de mucozități care merg din nas în gât și necesitatea de a le elimina. Refluxul la nivelul rinofaringelui poate întreține sinuzitele cronice și rinitele cronice hipertrofice (la adult) și otitele medii (la copil). Refluxul poate fi si fiziologic în perioada postprandială, cand este asimptomatic și fără efecte notabile pe mucoasa esofagiană și poate fi cauzat de exemplu, de ingerarea unor băuturi carbogazoase.

BRGE la adult poate determina: pneumonii de aspirație, mai ales la vârstnici și pacienții îndelung spitalizați, laringospasm, mișcare paradoxală a coardelor vocale, fenomene de asfixie tranzitorie, tuse cronică, disfonie, parestezii faringiene, faringită cronică atrofică, rinită cronică, sinuzită cronică (rareori). Postura greșită, stresul și anxietatea au fost raportate de către pacienți că fiind principalii factori de agravare.

BRGE patologic

Cauzele pot fi hernia hiatală, malpoziția cardio-tuberozitară, sechele după chirurgia gastrică.

Mecanice: sondă nazogastrică, alăptare prelungită, hipertensiune abdominală (sarcină, mai ales în ultimul semestru)

Consumul de alcool determină reflux gastro-esofagian la 70 la sută dintre alcoolici.

La pacienții cu reflux gastroesofagian există și o serie de alimente implicate în scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior care determină refluxul și evacuarea gastrică încetinită cum ar fi grăsimile, ciocolata și o dietă bogată în fibre, băuturile carbogazoase, menta, citricele, tomatele, condimentele, ceapa, usturoiul, oțetul.

În generarea refluxului sunt implicate și o serie de medicamente care conțin acid acetilsalicilic si antiinflamatoare nesteroidiene, teofilină, diazepam, estrogen, progesteron, blocanții canalelor de calciu, nicotină, levodopa și diferite clase de medicamente care includ anticolinergice. medicamente, benzodiazepine, nitroglicerină, albuterol, antidepresive și glucagon.

Diagnostic și investigații în BRGE

Diagnosticul de BRGE se face exclusiv pe baza simptomelor prezente sau în combinație cu alți factori, cum ar fi receptivitatea la terapia antisecretoare, esofagogastroduodenoscopia și monitorizarea ambulatorie a refluxului.

BRGE poate fi diagnosticată prezumtiv la majoritatea pacienților care prezintă simptome tipice de arsuri la stomac și regurgitare. Cu excepția cazului în care nu există simptome de alarmă asociate care includ disfagie, odinofagie, anemie, scădere în greutate și hematemeză, majoritatea pacienților pot fi inițiați cu terapie medicală empirică cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) fără investigații suplimentare cu un răspuns la tratament care confirmă diagnosticul de BRGE. Cu toate acestea, o meta-analiză a infirmat acuratețea acestei strategii empirice de diagnosticare a studiului IPP.

Pacienții care prezintă simptome tipice de BRGE asociate cu oricare dintre simptomele de alarmă trebuie evaluați prin gastroscopie, pentru a exclude complicațiile. Acestea includ esofagita erozivă, esofagul Barrett, strictura esofagiană și adenocarcinomul esofagian sau exclude boala ulcerului peptic.

Biopsiile esofagiene distale nu sunt recomandate în mod obișnuit pentru a stabili un diagnostic de BRGE conform ghidurilor actuale ale Colegiului American de Gastroenterologie. Pacienții cu un indice ridicat de suspiciune pentru boală coronariană care prezintă simptome de boală de reflux gastroesofagian ar trebui să fie supuși evaluării pentru boala cardiovasculară subiacentă. În schimb, pacienții care prezintă durere toracică noncardică suspectată din cauza BRGE ar trebui să aibă o evaluare diagnostică cuendoscopie și monitorizare a pH-ului înainte de inițierea tratamentului IPP.

Orientările actuale recomandă împotriva screening-ului pentru infecția cu Helicobacter pylori la pacienții cu simptome de BRGE.

Studiile radiografice precum radiografiile cu bariu pot detecta esofagita moderată până la severă, stricturile esofagiene, hernia hiatală și tumorile. Cu toate acestea, rolul lor în evaluarea BRGE este limitat și nu ar trebui efectuat pentru diagnostic.

Refluxul gastroesofagian se investigheaza prin endoscopie gastroesofagiană, în principal și se evidențiază leziuni pe mucoasa esofagiană.

La examinarea endoscopică, pacienții pot prezența esofagită ușoară spre moderată, esofagită severă sau ulcerată, ori chiar ulcer gastric, ulcer duodenal, carcinom esofagian.

Tratament în boala de reflux gastroesofagian

Tratamentul este în principal medical, prin modificarea stilului de viață și tratamentul medicamentos.Opțiunile de tratament medical includ terapii cu antiacide pentru arsuri la stomac și agenți antisecretori, terapii chirurgicale și terapii endoluminale.

Modificări ale stilului de viață în BRGE

Modificările stilului de viață reprezintă baza gestionarii BRGE. În primul rând pacinetul trebuie să înțeleagă importanța pierderii în greutate, având în vedere că obezitatea de bază este un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea BRGE, iar studiile au arătat că îngrășarea celor cu un indice de masă corporală normal a fost asociată cu dezvoltarea simptomelor.

Studiile au arătat, de asemenea, îmbunătățirea simptomelor de BRGE și studiile de monitorizare a pH-ului odată cu ridicarea capătului capului patului. Modificarea dietei cu eliminarea ciocolatei, a cofeinei și a alimentelor picante, a citricelor și a băuturilor carbogazoase în boala de reflux gastroesofagian este controversată și nu este recomandată în mod obișnuit conform ghidurilor actuale medicale, însă la unii pacienți poate funcționa.

Modificarea stilului de viață constă în aplicarea următoarelor măsuri :

oprirea fumatului și a consumului regulat sau excesiv de alcool
evitarea alimentării cu cel puțin 3 ore înainte de culcare,
ridicarea capului patului cu 5-10 cm sau dormitul pe perne pătrate, mai înalte
evitarea decubitului dorsal (odihnă în pat) timp de 3 ore după masă
evitarea aplecatului imediat după masă
evitarea meselor abundente, de preferat 3 mese mai reduse cantitativ, pe zi cu 2 gustări intercalate
evitarea consumului de grăsimi, cafea, ciocolată, ceai, băuturi carbogazoase, mentă, citrice, tomate, condimente, ceapă, usturoi, oțet

Tratament medicamentos în BRGE

Tratamentul medicamentos pentru reflux gastroesofagian are la bază folosirea următoarelor clase de medicamente :

antiacide: neutralizează acidul gastric refluat cu ameliorarea rapidă a simptomatologiei
antisecretorii: inhibă secreția acidă gastrică- blocanți receptori H2 și inhibitori de pompă de protoni
prokinetice: stimulează golirea gastrică și clearence-ul esofagian
protectori de mucoasă

Terapia medicală este indicată la pacienții care nu răspund la modificările stilului de viață. Terapia medicală are la baza agenți antisecretori antiacizi, cum ar fi

antagoniștii receptorilor de histamină (H2) (H2RA)
terapia cu IPP
agenți procinetici.

În prezent, cel mai frecvent recomandate două H2RA sunt famotidină și cimetidină.

Celălalt H2RA utilizat în mod obișnuit, cunoscut sub numele de ranitidină, a fost rechemat ca un potențial pericol pentru sănătate sau risc pentru siguranță din cauza unei impurități neașteptate în ingredientul activ. Nizatidina H2RA, mai puțin cunoscută numai pe bază de rețetă, a fost, de asemenea, rechemată din cauza unor preocupări similare.

Există mai mulți IPP în prezent, cum ar fi omeprazol, lansoprazol și esomeprazol, pantoprazol, dexlansoprazol și rabeprazol. Dintre opțiunile medicale disponibile, terapia cu IPP este considerată cea mai eficientă atât pentru BRGE erozivă, cât și pentru nonerozivă, pe baza mai multor studii la scară largă. Aceste studii au arătat, de asemenea, un control îmbunătățit al simptomelor, vindecarea esofagitei subiacente și ratele scăzute de recădere în comparație cu H2RA.

Ghidurile Asociației de Gatroenterologie recomandă ca terapia cu IPP să fie inițiată o dată pe zi, înainte de prima masă a zilei Pacienții cu răspunsuri incomplete la dozarea o dată pe zi pot fi tratați cu o doză de două ori pe zi sau cu ajustarea timpului de administrare a dozei, în special la pacienții cu reflux gastroesofagian nocturn.

După cum este necesar, administrarea de H2RA la culcare este recomandată persoanelor cu simptome pe timp de noapte neoptimizate cu terapia maximă cu IPP. Rolul agenților procinetici precum metoclopramida și domperidona în BRGE este limitat din cauza lipsei de date și, de asemenea, datorită efectelor lor adverse profunde asupra sistemului nervos central și a sistemului cardiovascular.

Tratamentul medicamentos se instituie de către medicul gastroenterolog sau chiar medicul de familie, pe baza investigațiilor complete și se poate face ani la rând, în cicluri de câte 2-3 luni cu pauză, boala având o evoluție periodică.

Intervenție chirurgicală pentru BRGE

Intervențiile chirurgicale sau endoscopice antireflux sunt necesare doar la o proporție mică de pacienți Prin tratamentul cunsocut sub numele de fundoplicație, chirurgul înfășoară partea superioară a stomacului în jurul sfincterului esofagian inferior, pentru a strânge mușchiul și a preveni refluxul.

Tratamentul chirurgical - fundoplicatura Niessen, precum și reducerea herniei mediastinale mari, efectuate de cele mai multe ori sub ghidaj endoscopic, sunt indicate în cazul eșecului tratamentului medicamentos în controlul simptomelor sau în vindecarea esofagitei și la pacienții ce necesită tratament antireflux pe termen lung, pentru prevenirea recăderilor clinice.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Johns Hopkins Medicine - Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/gastroesophageal-reflux-disease-gerd
PMC - Epidemiology, Causes, and Management of Gastro-esophageal Reflux Disease: A Systematic Review
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10658748/
Studiul „Epidemiology, Causes, and Management of Gastro-esophageal Reflux Disease: A Systematic Review”, apărut în Cureus. 2023 Oct 21;15(10):e47420. doi: 10.7759/cureus.47420, autori: Tariq M Shaqran et al.

Te-ar mai putea interesa și...

TE-AR MAI PUTEA INTERESA ȘI