Cum ajuta o imunoterapie perioperatorie in carcinomul urotelial

Dupa decade de stagnare terapeutica in carcinomul urotelial (cancerul vezicii urinare si al tractului urinar), ultimii ani au adus elemente cu adevarat revolutionare prin agentii anti PD-1, PD-L1 in managementul cancerelor uroteliale avansate sau metastatice.

Odata cu aprobarea atezolizumab, aceasta arie de interes numita imunoterapie a cunoscut un avant deosebit. La ora actuala, nu mai putin de 5 agenti anti PD1-PDL1 au fost aprobati in Statele Unite ale Americii de catre FDA, pentru tratamentul cancerelor uroteliale local avansate, dupa terapia pe baza de saruri de platina. Din pacate, nu acelasi lucru este valabil in Romania in acest moment, doar Atezolizumab ramanand in asteptare in vederea aprobarii utilizarii in cancerele uroteliale avansate ineligibile la terapia pe baza de saruri de platina.

Pembrolizumab a fost aprobat in baza rezultatelor excelente in ceea ce priveste extensia supravietuirii globale in cadrul studiilor clinice de faza 3, iar ceilati 4 agenti imunologici - atezolizumab, durvalumab, nivolumab si avelumab - au intrunit conditii pentru aprobare accelerata pe baza ratelor de raspuns obiectiv intalnite la 15-20% dintre pacienti.

Avand drept argumente majore, pe de o parte, activitatea documentata in cancerele uroteliale si, pe de alta parte, profilul satisfacator de toxicitate, inhibitorii punctelor de control imunologic reprezinta cea mai buna optiune de tratament in cancerele uroteliale superficiale (cancere cu invazia tunicii musculare nonmetastatice). Plecand de la modelul cancerului pulmonar fara celule mici in stadii incipiente, integrarea imunoterapiei neoadjuvante (inaintea cistectomiei radicale) reprezinta o optiune terapeutica viabila, care va schimba fara indoiala protocoalele terapeutice pentru cancerele uroteliale incipiente.

Desi, in acest moment, standardul terapeutic pentru cancerele incipiente este chimioterapia pe baza de saruri de platina urmata de cistectomia radicala, complianta pacientilor la acest tip de tratament este redusa, situata undeva sub 25%. In plus, peste 50% dintre cancerele uroteliale sunt ineligibile pentru chimioterapia pe baza de saruri de platina, din cauza functiei renale deficitare, statusului de performanta, a comorbiditatilor, dar si a refuzului pacientilor pentru chimioterapie. Desi chimioterapia neoadjuvanta este eficienta, intalnim frecvent boala reziduala in special la pacienti cu risc crescut, in peste 50% din cazuri, ceea ce face ca prognosticul sa fie rezervat. In aceste conditii, nu se poate vorbi in acest moment de un standard terapeutic neoadjuvant la pacientii care nu pot efectua chimioterapie pe baza de cisplatin.

In Europa, in general, cistectomia radicala (indepartarea chirurgicala a vezicii urinare) are loc aproximativ in 6-8 saptamani de la diagnosticarea unui cancer de vezica urinara infiltrativ la nivelul tunicii musculare. Asadar, un interval de timp suficient pentru ca terapiile neoadjuvante sa fie testate. Este arhicunoscut din practica curenta ca downstaging-ul tumoral (micsorarea formatiunii tumorale si, implicit, a stadiului bolii) si odata in plus raspunsul complet tumoral dupa terapia preliminara (disparitia completa a tumorii pe piesa de cistetomie), reprezinta biomarkeri pentru ameliorarea semnificativa a supravietuirii.

Studiile actuale au demonstrat beneficii substantiale ale imunoterapiei preoperatorii cu Pembrolizumab sau Atezolizumab, la pacientii care exprima nivele crescute ale PDL1 sau TMB (tumor mutational burden), cu o rata de raspuns de peste 40%  pTo- echivalent cu disparitia completa a tumorii) si cu un profil de toxicitate mai mult decat acceptabil. Raman, insa, de identificat fenotipurile de cancere uroteliale incipiente care sunt susceptibile de raspuns la imunoterapie sau care raspund, mai degraba, la chimioterapia neoadjuvanta, creand in acest mod drum catre terapia personalizata in functie de tipul de tumora si de caracteristicile moleculare ale acesteia, micromediul tumoral, infiltrarea cu limfocite T, gene alterate care codifica mecanisme de rezistenta la imuno sau chimioterapie, etc. De asemenea, studiile clinice urmeaza sa identifice si profilul de pacient la care asocierea chimioterapie-imunoterapie neoadjuvanta prezinta rata cea mai inalta de succes.

Cancer la vezica urinara - prognostic

Este foarte clar ca drumul revolutionar deschis de imunoterapie (Atezolizumab) in cancerul metastatic de vezica urinara, in 2016, continua si in cancerele uroteliale incipiente. In cancerul vezical infiltrativ la nivelul tunicii musculare, in special, exista potentialul "resuscitarii" colaborarii multidisciplinare, care sa permita pacientilor cu boala localizata sa primeasca terapii sistemice din ce in ce mai eficiente cu impact semnificativ asupra supravietuirii pe termen lung, cu o calitate a vietii buna si in conditiile unei compliante terapeutice foarte bune.

Cancer vezica urinara - rata de supravietuire

In general, cancerele uroteliale papilare au un prognostic mai bun decat alte tipuri de cancer la vezica urinara. Prognosticul pacientului depinde de stadiul bolii si de extinderea cancerului.

In ceea ce priveste rata de supravietuire la 5 ani, aceasta este pentru toate tipurile de cancer la vezica:

  • in stadiul 0: 98% rata de supravietuire la 5 ani
  • in stadiul 1: 88% rata de supravietuire la 5 ani
  • in stadiul 2: 63% rata de supravietuire la 5 ani
  • in stadiul 3: 46% rata de supravietuire la 5 ani
  • in stadiul 4: 15% rata de supravietuire la 5 ani.


Aceste rate de supravietuire includ, asadar, toate tipurile de cancer urotelial (al vezicii urinare), nu doar tumorile papilare. Totodata, cifrele acestea sunt doar estimari, ele nu pot prezice care va fi prognosticul unui pacient.

 

Sursa foto: Shutterstock

Bibliografie:

American Cancer Society - https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0