Cancerul renal: simptome și terapii

Cu toate că reprezintă aproximativ doar 3% din totalul cancerelor la adult,cancerul renal este o entitate din ce în ce mai des întâlnită în serviciile de urologie şi oncologie. Intervalul de vârstă frecvent afectat este 50-70 ani cu un raport de aproximativ 2/1 bărbaţi /femei. Nu în ultimul rând, acest tip de cancer se întâlneşte la copii,chiar începând cu vârstă de 6 luni.

Rata de supravieţuire la 5 ani per global este estimată la peste 70%. Mai mult de jumătate dintre pacienţi sunt diagnosticaţi cu o boală localizată. În acest caz, rata de supravieţuire la 5 ani este peste 90%. Dacă boala este local avansată, cu extensie în grăsimea perirenala,organele de vecinătate sau ganglionii limfatici regionali,rata de supravieţuire la 5 este uşor peste 60%. În cazul bolii metastatice supravieţuirea la 5 ani este în jur de 10 %.

Forme și cauze

Cancerul renal nu este o singură boală. Majoritatea covârşitoare este reprezentată de carcinomul cu celule clare (75%),restul fiind reprezentat de carcinoamele papilare(15%), cromofobe(5%) şi oncocitoame(5%). Aceste cancere sunt profund diferite atât histologic cât şi din punctul de vedere al evoluţiei clinice şi pot avea drept cauza anomalii genetice diferite.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

O serie de factori ambientali,hormonali,celulari şi genetici au fost incriminaţi că factori de risc în apariţia cancerului renal.

Dintre aceştia fumatul dublează riscul de a dezvolta un cancer renal şi se presupune că este răspunzător pentru peste 30 % din cancerele renale la bărbaţi şi peste 25% la femei.

Obezitatea se asociază cu un risc mai mare de a dezvolta un cancer renal şi mai ales un cancer cu celule clare,în special la femei.

Abuzul de analgetice,  în special cele care conţin fenacetină, creşte riscul de cancer renal tranziţional.

Dintre factorii ambientali şi ocupaţionali expunerea la diverşi solvenţi industriali cum ar fi tricloretilenă sau la metale gen cadmiu sau asbest măreşte riscul pentru această neoplazie.

Dializaţii cronici sunt predispuşi pentru dezvoltarea unei boli polichistice renale care are potenţial de transformare malignă.

Nu în ultimul rând istoricul familial de cancer. Cei care au o rudă de gradul întâi diagnosticată cu cancer renal(părinte,frate,sora,copil) prezintă un risc crescut de a dezvoltă boala, risc ce creşte odată cu afectarea unui număr mai mare de membrii ai familiei. Cu toate că există familii cu mai mulţi membrii afectaţi, cancerul renal ereditar este rar,reprezentând aproximativ 5% din totalul cancerelor renale. Acestea sunt legate de mutaţiilor câtorva gene asociate fiecare unui tip specific de cancer renal. Dintre sindroamele genetice cel mai cunoscut este sindromul Von Hippel Lindau(VHL). În cadrul acestui sindrom pacienţii prezintă o predispoziţie specială de a dezvoltă tumori în diverse organe cum ar fi: rinichii,creierul,pancreasul,suprarerenalele, globul ocular sau epididimul.Identificarea unui sindrom genetic în cadrul unei familii trebuie să conducă la instituirea unui plan de screening coerent şi a unui tratament corespunzător.

Simptome și diagnostic

Tabloul clinic: Cancerul renal poate rămâne asimptomatic o perioada lungă de timp. Durerea,prezenţa de sânge în urină(hematurie) sau palparea unei mase tumorale în flanc apar în general tardiv şi indică adeseori o boală avansată. Simptomatologia de ordin general, de tipul pirexie(febra),astenie,scădere ponderală inexplicabilă apare în general în stadii avansate de boală.

Investigaţiile imagistice gen urografie,computer tomograf,rezonanţă magnetică nucleară sau PET-CT sugerează diagnosticul care este confirmat prin biopsia renală sau direct intraoperator.

Examinările imagistice permit încadrarea bolii într-un anume stadiu de evoluţie în funcţie de criteriile standard TNM(unde T înseamnă tumoră,N adenopatii locoregionale iar M metastaze). Stadiile iniţiale(I şi II)  sunt departajate de dimensiunea formaţiunii tumorale în timp ce în  stadiul local avansat(III) boala a diseminat în ganglionii limfatici regionali sau a depăşit conturul rinichiului cu infitrarea ţesutului perinefretic sau a venelor mari renale. Stadiul IV este stadiul metastatic în care tumora se extinde către glanda suprarenală sau depăşeşte o porţiune fibroasă perirenala  numită fascia lui Gerota, sau se extinde către diverse alte părţi ale corpului.

Factorii de prognostic cei mai importanţi în cancerul renal sunt: tipul tumoral, gradul de diferenţiere (care descrie cât de diferite sunt celulele tumorale faţă de celulele normale), statusul de performanţă sau prezenţa simptomatologiei (febra, transpiraţii sau alte simptome).

Tratamentul în cancerul renal

Tratamentul cancerului renal este complex şi depinde de o serie de factori printre care tipul tumorii, stadiul bolii,afecţiunile asociate,statusul de performanţă,efectele secundare ale eventualelor tratamente şi nu în ultimul rând de preferinţele pacientului. Principalele opţiuni terapeutice sunt intervenţia chirurgicală,terapia ţintă şi /sau imunoterapia. Radioterapia  că şi chimioterapia au un rol limitat în cancerul renal.

Intervenţiile chirugicale includ mai multe tipuri de proceduri:

Nefrectomia radicală care înseamnă îndepărtarea întregului rinichi şi a ţesuturilor de vecinătate. Poate fi completată de limfadenectomie, adică îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali

Nefrectomia parţială adică îndepărtarea doar a unei părţi din rinichi care se adresează anumitor situaţii  de tumori limitate. Acest tip de intervenţie chirurgicală conservă funcţia rinichiului şi scade riscul de a dezvoltă o boală cronică renală postoperator. În acest moment tendinţa este de limitare cât mai mare a extensiei operaţiei pentru minimalizarea efectelor secundare acesteia şi maximizarea vitezei de recuperare iar chirugia laparoscopică sau robotică reprezintă o realitate din ce în ce mai mare şi în România.

Ablaţia prin radiofrecvenţă sau crioablatia sunt proceduri microchirugicale cu utilizare punctuală în anumite situaţii bine definite. Deşi aceaste proceduri sunt aprobate pentru tratamentul tumorilor mici renale sunt necesare studii suplimentare pentru validarea pe termen lung a  acestui tip de intervenţie.

Intervenţia chirurgicală este principala metodă de tratament în boală localizată sau local avansată. De asemenea, nu de puţine ori,se recurge la intervenţia chirurgicală chiar şi în condiţiile unei boli metastatice. Raţiunea chirurgicală în boală metastatică derivă din observaţia potrivit căreia evoluţia unei boli metastatice este influenţată pozitiv de nefrectomie.

În boala metastatică principalele mijloace terapeutice sistemice sunt diferitele forme de terapie ţintă şi respectiv imunoterapia.

Terapia Target

Una dintre cele mai fascinante descoperiri ale ultimilor ani este introducerea unor molecule care interfera creşterea celulelor tumorale la nivel molecular. Având că ţintă cai specifice de creştere moleculară acestea interfera cu creşterea celulară,previn replicarea celulelor sau pot întrerupe alimentarea cu sânge a tumorii.La ora actuală, la nivel mondial,noi asemenea terapii sunt subiectul trialurilor clinice. Cu cât vom şti (mai multe despre căile de activare a celulelor tumorale cu atât vom şti mai mult despre modul de acţiune al moleculelor ţintă şi despre modul în care celulele găsesc cai de eschivare prin activarea unor noi cai moleculare.

Inhibitorii de angiogeneza

Pentru că tumorile să crească şi să metastazeze au nevoie de aport corespunzător de sânge. Acest lucru este posibil datorită capacităţii acestora de a formă vase de sânge,proces numit angiogeneza.Tumoră produce în exces factori de creştere  care stimulează dezvoltarea unor noi vase de sânge care asigura suport nutritional şi oxigen. Dintre aceşti factori de creştere cei mai cunoscuţi sunt Factorul de creştere vascular endotelial-VEGF şi PDGF(Factorul de creştere derivat din trombocite). Aceşti factori de creştere activează anumite tirozinkinaze,proteine componente ale celulelor tumorale implicate în mai multe funcţii celulare dar şi în dezvoltarea de noi vase de sânge. Acestea permit celulelor să crească şi să metastazeze la distanţă.

De mai bine de 10 ani în Statele Unite şi de aproximativ 6 ani şi în România standardul terapeutic în cancerul renal metastatic este un inhibitor de tirozin-kinaza numit sunitinib. Între timp o avalanşă de molecule au fost aprobate şi utilizate în diverse linii terapeutice în cancerul renal metastatic(carcinomnul cu celule clare). Între acestea pot fi amintite sorafenib,cu un mecanism de acţiune asemănător sunitinib,temsirolimus sau everolimus care inhibă o kinaza specifică(mTOR),pazopanib sau axitinib.

Anticorpii monoclonali

Principalul anticorp monoclonal în uz în cancerul renal metastatic se leagă de o proteină numită Factor de creştere vascular-endotelial(VEGF). Pe această cale scade aportul de sânge către tumoră influenţând consecutiv creşterea tumorală şi metastazarea.

Imunoterapia

Ideea de a stimula sistemul imunitar în cancerul renal a derivat din observaţiile mai vechi potrivit cărora cancerul renal este puternic imunogenic.Imunogenicitatea s-a bazat pe cazurile de regresie spontană tumorală întâlnite în cancerul renal metastatic şi a sugerat că sistemul imunitar poate juca un rol deosebit de important în controlul şi potenţialul tratament al acestei afecţiuni.

În acest moment noutatea imunoterapiei în cancerul renal constă într-o clasa de molecule a căror ţintă este tandemul PD1-PDL1(Programmed Death-Programmed Death Ligand) proteine situate pe suprafaţă limfocitelor T dar şi pe a celulelor tumorale.Indicaţia actuală este în linia a 2-a după eşecul terapiilor cu anticorpi monoclonali sau inhibitorii de tirozin-kinaza.

Radioterapia

Rolul radioterapiei este limitat în cancerul renal. Se recurge în general la radioterapie în condiţiile metastazelor osoase sau cerebrale în vederea tratamentului paleativ.Iradierea renală se foloseşte foarte rar datorită toxicitătii renale importante. În general iradierea este externă. Radioterapia internă (brahiterapia) sau radiochirurgia stereotactica care constă în iradierea unei zone renale bine delimitate fără afectarea ţesuturilor de vecinătate se efectuează în centre de înalta performanţă.

Chimioterapia

În cancerul renal cu celule clare rolul chimioterapiei este limitat datorită rezistenţei terapeutice pentru acest tip de cancer. În schimb în tumorile uroteliale local avansate sau metastatice chimioterapia reprezintă o opţiune terapeutică standard.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Terapia cancerului renal şi în special a cancerului cu celule clare, a evoluat fantastic în ultimii ani modificând semnificativ prognosticul bolii metastatice. Dacă în urmă cu câţiva ani supravieţuirea unui cancer renal metastatic era redusă datorită resurselor terapeutice limitate,la ora actuală, individual,prin prisma opţiunilor terapeutice din ce în ce mai diversificate întâlnim supravieţuiri din ce în ce mai mari. Nu mai este o surpriză să întâlnim pacienţi care continuă un tratament eficient deja de 3-4 sau mai mulţi ani. Rămâne un deziderat însă determinarea unor biomarkeri care să identifice profilul optim de pacient precum şi tratamentul optim în funcţie de criterii moleculare şi clinice deopotrivă.

 

Sursă foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0