Terapia secventiala in cancerul renal metastatic

Cancerul renal se află pe locul șapte ca incidența la bărbați și pe locul 10 la femei. Boala este rar întâlnită sub vârsta de 45 de ani, vârsta medie la diagnostic fiind în jur de 60 de ani. Începând cu anii 2000 rata de mortalitate în acest cancer a înregistrat o scădere relativ modestă și mult mai semnificativă în ultimii ani, probabil și ca urmare a noilor achiziții terapeutice aprobate pentru această localizare a bolii oncologice.

În ceea ce privește supraviețuirea la 5 ani, rata globală este situată în jur de 75%. Supraviețuirea depinde esențial însă de o serie de factori între care tipul tumorii, tipul celular și mai ales stadiul bolii la momentul diagnosticului. Mai mult de jumătate dintre cancerele renale sunt diagnosticate în stadiu localizat. În aceste condiții, rata de supraviețuire la 5 ani este peste 90%.

Recomandările Experților DOC

Boala local avansată poate să aibă o supraviețuire la 5 ani în jur de 60%, în vreme ce pentru boala metastatică supraviețuirea nu depășește 10%. Din aceste considerente, mai multe eforturi conjugate au avut drept țintă identificarea de noi ținte terapeutice care să se reflecte într-o creștere semnificativă a supraviețuirii, într-o boală unde până în urmă cu 10 ani nu existau decât opțiuni de chimioterapie cu rate de răspuns modeste.

La ora actuală pentru cancerul renal metastatic există o multitudine de opțiuni terapeutice, motiv pentru care alegerea unui anume tratament reprezintă, la ora actuală, o adevărată provocare pentru medicul oncolog. Și aceasta în condițiile în care nu există încă definiți biomarkeri care să îndrume către o variantă sau alta de tratament. Dat fiind numărul deja considerabil de agenți terapeutici rămâne la fel de dificilă și alegerea optimală a liniiilor următoare de tratament în caz de eșec al primei linii terapeutice.

Citeste si Tumorile maligne renale

Despre cancerul de rinichi

Cancerul renal este o boală multifactorială, deși accidentul de la Cernobîl poate fi unul dintre motivele incidenței mari a cancerului renal, susțin oamenii de știință¹. Când cancerul se dezvoltă în rinichi și se răspândește în alte părți ale corpului, este cunoscut sub numele de cancer renal metastatic – indiferent unde ajung celulele canceroase. De exemplu, cancerul care se răspândește de la rinichi la plămâni este încă considerat cancer de rinichi și este tratat în consecință.

Anumite tipuri de cancer de rinichi sunt mai predispuse la răspândire decât altele. Cancerul de rinichi de grad înalt implică celule anormale care sunt mai susceptibile de a invada țesuturile sănătoase din jur decât celulele de cancer de rinichi de grad scăzut. Cu toate acestea, cancerul de rinichi de grad scăzut se poate răspândi în continuare. Acesta este motivul pentru care tratamentul prompt este mai mult decât necesar.

Tratament în cancerul renal

Când tratează cancerul renal metastatic, medicii oncologi iau în considerare mai mulți factori pentru a determina dacă intervenția chirurgicală este o opțiune potențială de tratament sau dacă tratamentele care vizează celulele din întregul corp ar fi mai adecvate. De asemenea, trebuie să ia în considerare unde, în mod specific, s-a răspândit cancerul și dimensiunea tumorii primare.
Deși anumite tratamente ar putea să nu fie recomandate dacă maladia s-a răspândit, acum există mai multe opțiuni de tratament pentru cancerul renal metastatic disponibile decât oricând.

De exemplu, medicamentele care blochează formarea de noi vase de sânge (medicamente anti-angiogenice) pot ajuta la încetinirea procesului de metastază. Alte medicamente pot bloca anumite enzime care susțin răspândirea cancerului. Acestea și alte progrese au contribuit la îmbunătățirea ratelor de supraviețuire pentru pacienții cu cancer renal metastatic.

Prima moleculă folosită cu succes în ultimele două decade este reprezentată de interleukina 2. Din cauza toxicității semnificative a acesteia, interleukina rămâne o opțiune limitată la un număr bine selecționat de pacienți, în general pacienți tineri cu un status de performanță foarte bun. Interleukina rămâne singura moleculă asociată, în anumite cazuri, cu răspunsuri terapeutice durabile de ani sau chiar decade. Din păcate, doar 10-15% dintre pacienți sunt eligibili pentru acest tratament.

Ultimii zece ani au însemnat achiziții importante în ceea ce privește inhibitorii de tirozinkinaze VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor), iar acum standardul terapeutic este reprezentat de cei doi exponenți tirozinkinazici Sunitinib și, respectiv, Pazopanib.

Din păcate, în evoluția unui pacient aflat în terapie cu inhibitor tirozinkinazic survine, la un moment dat, rezistența terapeutică. În aceste condiții se impune trecerea la următoarele linii terapeutice în cadrul a ceea ce este uzual cunoscut drept terapie de salvare. În acest context, în ultimii 1,5 ani au fost aprobate 2 noi molecule, intre care Everolimus, un inhibitor mTOR ( mamalian target of rapamycin) și Axitinib, un inhibitor tirozin kinazic de tip VEGF.

În linia a 2-a de asemenea, a fost aprobat recent de către Agenţia pentru Alimente şi Medicamente din Statele Unite (FDA) Cabozantinib, un inhibitor VEGF care are drept target suplimentar și Genele AXL și c-MET. Acestea conferă eficiență superioară inhibitorilor tirozinkinazici precedenți prin interceptarea unor căi suplimentare răspunzătoare de rezistența terapeutică la această clasă de substanțe.

O a treia opțiune terapeutică este reprezentată de către un alt inhibitor tirozinkinazic intitulat Lenvatinib care se utilizează asociat inhibitorului mTor(Everolimus). Ultima achiziție în terapia cancerului renal metastatic este reprezentată de imunoterapie având drept reprezentant Nivolumab care înseamnă o cu totul altă abordare a bolii prin deblocarea sistemului imun și antrenarea celulelor T în activitatea antitumorală.

Integrarea chirurgiei și radioterapiei în managementul carcinomului renal metastatic

Rolul precis al intervenției chirurgicale și momentul acesteia cu terapia sistemică în tratarea pacienților cu carcinom renal metastatic rămâne controversat, mai ales în contextul combinațiilor contemporane de tratament de primă linie pentru pacienții cu boală avansată.

Stratificarea riscului este un element important în determinarea prognosticului și selectarea tratamentelor pentru pacienții cu cancer renal metastatic. Criteriile Memorial Sloan Kettering Cancer Center/Motzer și International mRCC Database Consortium/Heng sunt două modele care utilizează valorile de laborator ale serului de referință și factori clinici pentru a atribui pacienții fie la categorii de risc favorabile, intermediare sau scăzute2.

Aceste modele au fost pe scară largă utilizate pentru a informa mai bine prognosticul și pentru a ghida selecția terapiei pentru pacienții naivi cu boală avansată. Mai mult, diferențele de supraviețuire bazate pe subtipul histologic și localizarea metastazelor pot ajuta, de asemenea, să ghideze selectarea pacienților pentru intervenție chirurgicală.

Opțiunile chirurgicale pentru cancerul renal metastatic cuprind atât nefrectomia citoreductivă, cât și metastasectomia. Se crede că nefrectomia citoreductivă ameliorează simptomele și prelungește supraviețuirea la pacienții cu cancer renal metastatic , potențial mediată prin îmbunătățirea răspunsului imunologic antineoplazic, prin scăderea producției de citokine și factori de creștere de către tumora primară. Nefrectomia citoreductivă poate fi efectuată și pentru ameliorarea simptomelor asociate tumorii, cum ar fi hematuria sau disconfortul.

În mod similar, metastasectomia este, în general, utilizată pentru a suplimenta rezecția tumorii primare și terapia sistemică pentru a îmbunătăți supraviețuirea și a întârzia progresia bolii la pacienții selectați cu atenție, predominant cei cu boală cu risc favorabil.

Totuși este important de menționat că rolul terapiilor sistemice care ar putea completa metastasectomia nu a fost bine studiat în cancerul renal metastatic. Radioterapia poate fi utilizată ca terapie direcționată către metastaze și este acum studiată de către oamenii de știință pentru a trata tumora primară în combinație cu terapia sistemică.

Așadar, mai multe opțiuni terapeutice pentru un pacient diagnosticat cu cancer renal metastatic și, desigur, mai multe dileme pentru terapeut, în condițiile în care prima linie terapeutică eșuează fie din rațiuni de eficiență, fie din cauza toleranței la terapie.

Și pentru că medicina momentului reprezintă poarta deschisă pentru ceea ce înseamnă ca și concept medicina personalizată, pentru a personaliza cu adevărat un tratament se impune o caracterizare cât mai completă a tumorii din punct de vedere genetic. Aceasta înseamnă necesitatea stringentă pentru identificarea unor biomarkeri validați care să tranșeze către opțiunea terapeutică cu cea mai mare eficiență și tolerabilitate.

Conform unor estimări recente, probabilitatea identificării unor asemenea markeri este din ce în ce mai apropiată, ceea ce sporește optimismul general legat de o abordare terapeutică individuală în funcție de caracteristicile genetice ale tumorii, sensibilitatea la o linie terapeutică sau la asocieri terapeutice, identificarea căilor de creștere a eficienței terapeutice, managerierea optimală a efectelor secundare inerente, dar și de situația unică a fiecărui pacient în parte ceea ce înseamnă afecțiuni asociate, preferințe.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
1 Studiul „Sequential treatment of metastatic renal cell carcinoma patients after first-line vascular endothelial growth factor targeted therapy in a real-world setting: epidemiologic, noninterventional, retrospective–prospective cohort multicentre study”, J Cancer Res Clin Oncol. 2023, Alvydas Cesas, Vincas Urbonas et al.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10374746/
2 Studiul „Next Steps: Sequencing Therapies in Metastatic Kidney Cancer in the Contemporary Era”, American Society of Clinical Oncology Educational Book, Andrew L. Schmidt, Alexandra L. Tabakin, Eric A. Singer, Toni K. Choueiri, Rana R. McKay
https://ascopubs.org/doi/10.1200/EDBK_320785
Moffitt Cancer Center - What Is Metastatic Kidney Cancer?
https://www.moffitt.org/cancers/kidney-renal-cell-cancer/faqs/what-is-metastatic-kidney-cancer/

Te-ar mai putea interesa și...

TE-AR MAI PUTEA INTERESA ȘI...