Cancerul pancreasului exocrin, sperante pentru un prognostic mai bun?

În ciuda progreselor în privinţa depistării precoce şi a noilor achiziţii în domeniul terapeutic, cancerul pancreasului rămâne în continuare o mare problema pentru comunitatea oncologică cu o supravieţuire globală estimată la 1 an de aproximativ 30% şi un dezamăgitor 7% la 5 ani. Principalul element definitor pentru supravieţuire rămâne stadiul clinic şi cum majoritatea acestor cancere sunt depistate în stadii avansate supravieţuirea este pe măsură.

 

Factori de risc si diagnosticare

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Cancerul pancreasului este foarte adesea dificil de diagnosticat. Şi aceasta pentru că nu există teste de screening specifice care să faciliteze un diagnostic precoce la pacienţii asimptomatici. De altfel, foarte frecvent, lipsa de simptome este întâlnită în multe din situaţiile local avansate sau metastatice. Depistarea bolii într-un stadiu localizat, în care intervenţia chirurgicală este posibilă, duce la o rată de supravieţuire la 5 ani de aproximativ 27%. În prezenţa unei boli local avansate în care boala s-a extins în organele de vecinătate sau în ganglionii regionali, rata de supravieţuire este de 11%. În cancerul metastatic prognosticul este sumbru cu o supravieţuire la 1 an de maximum 10% şi la 5 ani de sub 2 %.

Majoritatea cancerelor pancreatice sunt sporadice (peste 90%) ceea ce înseamnă că mutaţiile genetice sunt apărute individual prin neşansa de-a lungul vieţii şi nu există nici un risc de a transmite aceste gene către descendenţi. 10% dintre cancere însă sunt moştenite şi în acest caz vorbim de cancerul de pancreas familial. Practic dacă într-o familie sunt cel puţin 2 membrii rude de gradul 1 (părinte-copil, fraţi) cu această boală sau cel puţin 3 membrii ai familiei dezvoltă această boală vorbim de un asemenea sindrom. De fiecare dată când se suspicionează un asemenea sindrom se recomandă testare genetică. Genele frecvent mutante în acest sindrom sunt BRCA1 şi BRCA2, PALB2, CBKN2A, ATM, STK11 dar şi genele frecvent asociate sindromului Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 şi EPCAM). Indivizii care prezintă mutaţii ale acestor gene prezintă un risc crescut pentru cancerul de pancreas dar şi pentru alte cancere. Testarea genetică este în continuă dezvoltare şi trebuie reţinut că doar 10-20% dintre familiile cu Sindromul Cancerului Pancreatic Familial prezintă mutaţii identificate prin testare, marea majoritate având rezultate normale la testare.

Factorii de risc frecvent incriminaţi sunt fumatul, obezitatea, consumul sistematic de grăsimi şi alcool, pancreatita cronică, diabetul. Nu de puţine ori un diabet recent diagnosticat este un simptom precoce al unui cancer de pancreas.

De asemenea există o serie de sindroame genetice moştenite care cresc riscul de cancer al pancreasului cum ar fi: pancreatita ereditară, Sindromul Peutz-Jeghers, Sindromul Cancerului de pancreas şi al melanomului malign ereditar, Sindromul Lynch sau Sindromul Cancerului ereditar Mamar şi Ovarian.

Simptomele cancerului de pancreas

În general cancerul de pancreas este o maladie insidioasă fără o simptomatologie specifică, cel puţin la debutul suferinţei. Treptat apar diverse simptome în general în boala avansată printre care:

  • icterul (coloratia galbenă a tegumentului sau sclerelor),
  • urina închisă la culoare, prurit,
  • dureri în abdomenul superior sau iradiate în spate
  • dureri abdominale
  • scaune modificate în general diaree
  • pierderea apetitului, scăderea în greutate inexplicabilă, greaţă, vomă

Examenul clinic poate pune în evidenţă icterul sau creşterea în volum a abdomenului.

Examenele hematologice şi biochimice pot fi în limite normale sau pot evidenţia modificări ale biochimiei hepatice, creşterea nivelului bilirubinei.

Dintre markerii tumorali frecvent monitorizaţi în cazul suspiciunii unui cancer de pancreas CA19-9 este frecvent modificat. Valoarea crescută a CA19-9 nu trebuie însă să reprezintă singură examinare care sugerează diagnosticul de cancer.

Examenele imagistice de genul ecografie abdominale, examenelor de înalta performanţă gen computer tomograf, examen PETCT sau rezonanţă magnetică nuclera aduc elemente sugestive importante pentru diagnosticul de cancer de pancreas.

Colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP) este o procedura care combină endoscopia cu injectarea pe calea biliară sau pancreatică a unui trasor care arată prezenţa sau absenţa unei stenoze la acest nivel.Prin această procedura se poate efectua o biopsie de pancreas sau se poate monta un stent pe canalul pancreatic de foarte multe ori stenozat de procesul neopazic localizat la nivelul capului pancreasului.

Diagnosticul de certitudine este cel bioptic, obţinut fie prin punctie aspirativă cu ac fin, endoscopic sau percutan cu ghidaj CT, fie prin intervenţie operatorie clasică sau laparoscopică. O biopsie care recurge la ţesut tumoral este cea mai completă opţiune diagnostica şi prin prisma posibilelor analize genetice sau moleculare.

Incadrarea si tratamentul

Pasul următor îl reprezintă încadrarea într-un stadiu de boală în funcţie de care se va lua decizia terapeutică optimală. Cel mai uzual criteriu de departajare este cel de operabilitate. În funcţie de acest criteriu tumorile de pancreas sunt:

  • rezecabile, reprezintă în jur de 10-15% din cancerele de pancreas, in care tumorile sunt localizate şi fără afectarea sistemului vascular arterial sau venos din zona anatomică respectivă
  • borderline rezecabile, situaţie în care primul gest terapeutic chirurgical este dificil sau imposibil, motiv pentru care se recurge la chimioterapie sau radioterapie preliminară în vederea micşorării tumorii şi operaţie în timpul secund
  • local avansate, reprezintă 35-40% din totalul cancerelor pancreatice,sunt integral inoperabile, principalul tratament fiind cel oncologic
  • metastatice, 45-50%din totalul cancerelor, în care boala este prezenţa la nivelul altor organe, cel mai frecvent afectat organ fiind ficatul

Opţiunile terapeutice precum şi recomandările depind de o serie de factori între care tipul şi stadiul bolii, posibilele efecte secundare ale procedurilor efectuate dar şi afecţiunile asociate şi nu în ultimul rând preferinţele pacientului.

Intervenţia chirurgicală rămâne principalul gest terapeutic în tumorile localizate contribuind major la ameliorarea prognosticului bolii. Chirurgia pancreasului tumoral este una extensivă care vizează în plus de zona pancreatică afectată porţiuni din stomac, intestin, cai biliare sau splină. Îndepărtarea pancreasului se numeşte pancreatectomie. În funcţie de situaţie chirurgul recurge la o pancreatectomie totală sau parţială.

Radioterapia externă se foloseşte în general în combinaţie cu chimioterapia în cancerul de pancreas borderline rezecabil în vederea micşorării volumului tumoral şi transformarea acestuia într-unul rezecabil.

Chimioterapia rămâne principala opţiune de tratament în cancerele local avansate şi metastatice în ciuda eforturilor constante de a găsi soluţii în cadrul terapiilor ţintă, plecând de la analiza moleculară a tumorii sau a imunooncologiei şi în ciuda ratei crescute de rezistenţă la regimurile terapeutice uzuale. De asemenea, chimioterapia este o opţiune importantă în cancerele rezecabile, în completarea intervenţiei chirurgicale.

Schemele terapeutice sunt diverse, actual cea mai preferată fiind tripla asociere citostatică care prezintă cea mai bună rată de răspuns. Aplicarea schemelor de chimioterapie va ţine cont întotdeauna de particularităţile fiecărui pacient dar şi de opţiunile acestuia.

Terapia target are drept obiectiv gene,proteine sau elemente ale microclimatului peritumoral care contribuie la creşterea şi metastazarea cancerului. Din păcate, în ciuda entuziasmului iniţial, rezultatele terapiei target în cancerul de pancreas sunt dezamăgitoare. Principala terapie ţintă în cancerul de pancreas metastazat este Erlotinib iar ţinta este receptorul factorului de creştere epidermal (EGFR), o proteină care devine anormală şi contribuie la creşterea şi metastazarea acestui cancer.

În vreme ce imunooncologia a înregistrat paşi importanţi, imunoterapia dovedindu-se eficientă în mai multe tipuri de tumori, în special cancerul pulmonar şi melanom, tumorile pancreasului rămân printre cele mai dificil de tratat probabil şi datorită insensibilităţii la imunoterapie. Există şi o posibilă explicaţie a acestui lucru şi rezidă în mare în lipsa de imunogenicitate a acestor tumori dar şi în specificitatea microclimatului peritumoral pancreatic care abundă în fibroză şi care blochează că o platoşa migrarea şi acţiunea la acest nivel a celulelor imunocompetente. Studiile recente încearcă să combine imunoterapia cu inhibitori de adhesinkinaza, acestea din urmă fiind implicate în formare de ţesut fibros în mai multe afecţiuni, nu doar în cancer, iar rezultatele preliminare sunt promiţătoare. În acest moment sunt în derulare mai multe studii care au drept obiect inhibitori ai punctelor de control exNivolumab, Pembrolizumab, Tremelimumab sau Durvalumab cu rezultate preliminare, nevalidate, promiţătoare.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Similar oricăror alte cancere şi cancerul de pancreas nu trebuie privit că o boală unitară ci ca o asociere de cancere. Analizele genomice preliminare au evidenţiat 32 gene care sunt frecvent exprimate în tumorile de pancreas iar analiza activităţii genice a condus la ideea existenţei a cel puţin 4 subtipuri distincte de tumori. Anumite mutaţii sunt similare celor depistate în cancerele de colon sau leucemii în timp ce alte tumori prezintă similarităţi cu unele cancere pulmonare sau de vezica urinară. Analiza genomică integrată care înseamnă atât analiză codului genetic cât şi a variaţiilor structurale şi de activitate a genelor ar putea să dezlege enigma alterărilor genetice care conduc către cancerul de pancreas ceea ce ar însemna alegerea tratamentului potrivit, pentru pacientul potrivit la momentul optim.

 

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0