Cancerul pancreasului exocrin, sperante pentru un prognostic mai bun?

În ciuda progreselor în privinţa depistării precoce şi a noilor achiziţii în domeniul terapeutic, cancerul la pancreas rămâne în continuare o mare problemă pentru comunitatea oncologică, cu o supravieţuire globală estimată la 1 an de aproximativ 30% şi un dezamăgitor 7% la 5 ani. 

Cancerul pancreasului exocrin este cel mai des întânit tip de cancer pancreatic. Principalul element definitor pentru supravieţuirea în cancerul pancreasului exocrin rămâne stadiul clinic şi, cum majoritatea acestor cancere sunt depistate în stadii avansate, supravieţuirea este pe măsură. Adenocarcinoamele apar la vârsta medie de 55 de ani, de 1,5 până la 2 ori mai des în cazul bărbaților decât al femeilor. 

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Factori de risc în cancerul pancreasului exocrin

Un cancer la pancreas este foarte adesea dificil de diagnosticat, pentru că nu există teste de screening specifice care să faciliteze un diagnostic precoce la pacienţii asimptomatici. De altfel, foarte frecvent, lipsa de simptome este întâlnită în multe dintre situaţiile local avansate sau metastatice. 

Depistarea bolii într-un stadiu localizat, în care intervenţia chirurgicală este posibilă, duce la o rată de supravieţuire la 5 ani de aproximativ 27%. În prezenţa unei boli local avansate, în care boala s-a extins în organele de vecinătate sau în ganglionii regionali, rata de supravieţuire este de 11%. În cancerul metastatic, prognosticul este sumbru cu o supravieţuire la 1 an de maximum 10% şi la 5 ani de sub 2%.

Majoritatea cazurilor de cancer la pancreas sunt sporadice (peste 90%), ceea ce înseamnă că mutaţiile genetice sunt apărute individual prin neşansa de-a lungul vieţii şi nu există nici un risc de a transmite aceste gene către descendenţi. Doar 10% dintre cancere sunt moştenite şi în acest caz vorbim de cancerul de pancreas familial. 

Practic, dacă într-o familie sunt cel puţin doi membri rude de gradul 1 sau 2 (părinte, copil, fraţi) cu această boală sau cel puţin trei membri ai familiei dezvoltă această boală vorbim de un asemenea sindrom. 

De fiecare dată când se suspicionează un asemenea sindrom se recomandă testare genetică. Genele frecvent mutante în acest sindrom sunt BRCA1 şi BRCA2, PALB2, CBKN2A, ATM, STK11 dar şi genele frecvent asociate sindromului Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 şi EPCAM). 

Indivizii care prezintă mutaţii ale acestor gene au un risc crescut pentru cancerul de pancreas dar şi pentru alte cancere. Testarea genetică este în continuă dezvoltare şi trebuie reţinut că doar 10-20% dintre familiile cu Sindromul Cancerului Pancreatic Familial prezintă mutaţii identificate prin testare, marea majoritate având rezultate normale la testare.

Factorii de risc frecvent incriminaţi în caz de cancer la pancreas sunt fumatul, obezitatea, consumul sistematic de grăsimi şi alcool, pancreatita cronică, diabetul. Nu de puţine ori un diabet recent diagnosticat este un simptom precoce al unui cancer la pancreas.

De asemenea, există o serie de sindroame genetice moştenite care cresc riscul de cancer al pancreasului cum ar fi: pancreatita ereditară, Sindromul Peutz-Jeghers, Sindromul cancerului de pancreas şi al melanomului malign ereditar, Sindromul Lynch sau Sindromul cancerului ereditar mamar şi ovarian.

Simptome cancer la pancreas

În general, cancerul de pancreas este o maladie insidioasă, fără o simptomatologie specifică, cel puţin la debutul suferinţei. Treptat apar diverse simptome, în general în boala avansată, printre care:

  • icterul (colorația galbenă a tegumentului sau sclerelor),
  • urina închisă la culoare, 
  • prurit,
  • dureri în abdomenul superior sau iradiate în spate,
  • dureri abdominale,
  • scaune modificate (în general, diaree),
  • pierderea apetitului, scăderea în greutate inexplicabilă, greaţă, vomă.

Diagnosticare cancer la pancreas

Examenul clinic poate pune în evidenţă icterul sau creşterea în volum a abdomenului. Examenele hematologice şi biochimice pot fi în limite normale sau pot evidenţia modificări ale biochimiei hepatice, creşterea nivelului bilirubinei.

Dintre markerii tumorali frecvent monitorizaţi în cazul suspiciunii unui cancer la pancreas CA19-9 este frecvent modificat. Valoarea crescută a CA19-9 nu trebuie însă să reprezinte singura examinare care sugerează diagnosticul de cancer.

Examenele imagistice de genul ecografiei abdominale, examenelor de înaltă performanţă gen computer tomograf, examen PET-CT sau rezonanţă magnetică nucleară aduc elemente sugestive importante pentru diagnosticul de cancer la pancreas.

Colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP) este o procedură care combină endoscopia cu injectarea pe calea biliară sau pancreatică a unui trasor care arată prezenţa sau absenţa unei stenoze la acest nivel. Prin această procedură se poate efectua o biopsie de pancreas sau se poate monta un stent pe canalul pancreatic de foarte multe ori stenozat de procesul neopazic localizat la nivelul capului pancreasului.

Diagnosticul de certitudine este cel bioptic, obţinut fie prin puncție aspirativă cu ac fin, endoscopic sau percutan cu ghidaj CT, fie prin intervenţie operatorie clasică sau laparoscopică. O biopsie care recurge la ţesut tumoral este cea mai completă opţiune diagnostică şi prin prisma posibilelor analize genetice sau moleculare.

Încadrarea și tratamentul

Pasul următor îl reprezintă încadrarea într-un stadiu de boală în funcţie de care se va lua decizia terapeutică optimală. Cel mai uzual criteriu de departajare este cel de operabilitate. În funcţie de acest criteriu tumorile de pancreas sunt:

  • rezecabile, reprezintă în jur de 10-15% dintre cancerele de pancreas, în care tumorile sunt localizate şi fără afectarea sistemului vascular arterial sau venos din zona anatomică respectivă;
  • borderline rezecabile, situaţie în care primul gest terapeutic chirurgical este dificil sau imposibil, motiv pentru care se recurge la chimioterapie sau radioterapie preliminară în vederea micşorării tumorii şi operaţie în timpul secund;
  • local avansate, reprezintă 35-40% din totalul cancerelor pancreatice, sunt integral inoperabile, principalul tratament fiind cel oncologic;
  • metastatice, 45-50% din totalul cancerelor, în care boala este prezentă la nivelul altor organe, cel mai frecvent afectat organ fiind ficatul.

Opţiunile de tratament precum şi recomandările depind de o serie de factori între care tipul şi stadiul bolii, posibilele efecte secundare ale procedurilor efectuate, dar şi afecţiunile asociate şi, nu în ultimul rând, preferinţele pacientului.

Intervenția chirurgicală

Intervenţia chirurgicală rămâne principalul gest terapeutic în tumorile localizate, aceasta contribuind major la ameliorarea prognosticului bolii. Chirurgia pancreasului tumoral este una extensivă care vizează în plus de zona pancreatică afectată porţiuni din stomac, intestin, căi biliare sau splină. Îndepărtarea pancreasului se numeşte pancreatectomie. În funcţie de situaţie, chirurgul recurge la o pancreatectomie totală sau parţială.

Radioterapia

Radioterapia externă se foloseşte în general în combinaţie cu chimioterapia în cancerul de pancreas borderline rezecabil, în vederea micşorării volumului tumoral şi transformarea acestuia într-unul rezecabil.

Chimioterapia

Chimioterapia rămâne principala opţiune de tratament în cancerele local avansate şi metastatice în ciuda eforturilor constante de a găsi soluţii în cadrul terapiilor ţintă, plecând de la analiza moleculară a tumorii sau a imunooncologiei şi în ciuda ratei crescute de rezistenţă la regimurile terapeutice uzuale. De asemenea, chimioterapia este o opţiune importantă în cancerele rezecabile, în completarea intervenţiei chirurgicale.

Schemele terapeutice sunt diverse, actual cea mai des aleasă fiind tripla asociere citostatică care prezintă cea mai bună rată de răspuns. Aplicarea schemelor de chimioterapie va ţine cont întotdeauna de particularităţile fiecărui pacient, dar şi de opţiunile acestuia.

Rezultate dezamăgitoare cu terapia țintită

Terapia target are drept obiectiv gene, proteine sau elemente ale microclimatului peritumoral care contribuie la creşterea şi metastazarea cancerului. Din păcate, în ciuda entuziasmului iniţial, rezultatele terapiei țintite în cancerul de pancreas sunt dezamăgitoare.

Principala terapie ţintă în cancerul de pancreas metastazat este erlotinib, iar ţinta este receptorul factorului de creştere epidermal (EGFR), o proteină care devine anormală şi contribuie la creşterea şi metastazarea acestui cancer.

Tumorile pancreatice, insensibile la imunoterapie

În vreme ce imunooncologia a înregistrat paşi importanţi, imunoterapia dovedindu-se eficientă în mai multe tipuri de tumori, în special în cancerul pulmonar şi melanom, tumorile pancreasului rămân printre cele mai dificil de tratat probabil şi datorită insensibilităţii la imunoterapie. 

Există şi o posibilă explicaţie a acestui lucru şi rezidă în mare în lipsa de imunogenicitate a acestor tumori, dar şi în specificitatea microclimatului peritumoral pancreatic care abundă în fibroză şi care blochează ca o platoşă migrarea şi acţiunea la acest nivel a celulelor imunocompetente. 

Se caută în continuare posibilități inovatoare de terapie

Studii recente încearcă să combine imunoterapia cu inhibitori de adhesinkinază, aceștia din urmă fiind implicați în formare de ţesut fibros în mai multe afecţiuni, nu doar în cancer, iar rezultatele preliminare sunt promiţătoare. În prezent sunt în derulare mai multe studii care au drept obiect inhibitori ai punctelor de control, cum sunt nivolumab, pembrolizumab, tremelimumab sau durvalumab.

Similar oricăror alte cancere, nici cancerul la pancreas nu trebuie privit ca o boală unitară, ci ca o asociere de cancere. Analizele genomice preliminare au evidenţiat 32 gene care sunt frecvent exprimate în tumorile de pancreas, iar analiza activităţii genice a condus la ideea existenţei a cel puţin 4 subtipuri distincte de tumori. 

Anumite mutaţii sunt similare celor depistate în cancerele de colon sau leucemii, în timp ce alte tumori prezintă similarităţi cu unele cancere pulmonare sau de vezica urinară. Analiza genomică integrată, care înseamnă atât analiza codului genetic cât şi a variaţiilor structurale şi de activitate a genelor, ar putea să dezlege enigma alterărilor genetice care conduc către cancerul la pancreas, ceea ce ar însemna mai departe alegerea tratamentului potrivit, pentru pacientul potrivit, la momentul optim.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Sursă foto Shutterstock
Bibliografie:
MSD Manual – Pancreatic Cancer 
https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/tumors-of-the-gastrointestinal-tract/pancreatic-cancer
Pub Med - Durvalumab With or Without Tremelimumab for Patients With Metastatic Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318392/
Studiul „Durvalumab With or Without Tremelimumab for Patients With Metastatic Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial”, apărut în JAMA Oncol. 2019 Oct 1;5(10):1431-1438. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.1588, autori: Eileen M O'Reilly et al.


Te-ar mai putea interesa și...


 

 

 

DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 0