Cancerul colorectal necesită întotdeauna chimioterapie adjuvantă?

Cancerul colorectal este cel de-al treilea cel mai frecvent cancer atât la femei cât şi la bărbaţi şi cel de-al doilea cancer ca frecvenţă globală. Din punctul de vedere al mortalităţii, se află, de asemenea, pe un loc fruntaş, fiind a doua cauză de deces după cancerul pulmonar.

În ultimii ani, s-a observat o creştere semnificativă a incidenţei acestei boli şi, în plus, o scădere a pragului vârstei, tot mai multe cancere colorectale fiind prezente la vârste tinere. Probabil că principalii factori incriminaţi în apariţia şi dezvoltarea unui cancer de colon sporadic rămân factorii alimentari. 

Majoritatea cancerelor colorectale încep ca o creștere pe mucoasa interioară a colonului sau rectului, creștere care poartă numele de polip. Nu toți polipii sunt canceroși, însă unele tipuri de polipi se pot transforma în cancer în timp, de obicei pe parcursul mai multor ani. În cazul în care cancerul se formează într-un polip, acesta poate crește în peretele colonului sau al rectului în timp.

Diagnosticarea și alegerea terapiei pentru cancerul colorectal

Dacă este depistat în stadii incipiente, vindecarea cancerului colorectal este o realitate. Rata de deces în această localizare a scăzut progresiv începând cu anii ‘80, şi acest lucru se datorează probabil atât depistării din ce în ce mai precoce, cât şi perfecţionării tratamentelor utilizate.

Rata de supravieţuire la 5 ani pentru un cancer localizat este de 90%, în vreme ce pentru un cancer metastatic nu depăşeşte 13%. Cheia succesului în această afecţiune stă în depistarea timpurie, prin aderarea la programele de screening, şi nu în ultimul rând în tratamentele din ce în ce mai perfecţionate şi mai personalizate, situaţie valabilă în special în cancerele local avansate şi în cele metastatice.

În imensa majoritatea a cancerelor colorectale, intervenţia chirurgicală este primul gest terapeutic. Aceasta constă în îndepărtarea fragmentului intestinal la nivelul căruia s-a dezvoltat tumora, împreună cu o margine de siguranţă, ceea ce înseamnă un plus de colon normal superior şi inferior tumorii, împreună cu ganglionii limfatici adiacenţi. Dacă pentru colonul ascendent şi cel transvers principiile chirurgiei oncologice recomandă hemicolectomia, adică îndepărtarea unei jumătăţi din colon, pentru cancerele colonului descendent şi sigmoid rezecţiile sunt segmentare.

Stadiul tumorii se bazează pe extensia tumorii (T), prezenţa sau absenţa ganglionilor regionali (N) şi prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă (M).

Stadiile localizate sunt stadiile I şi II, în care tumora care se dezvoltă la nivelul stratului intern al colonului (mucoasa) poate penetra în diferite grade grosimea acestuia până în structurile de vecinătate. 
Stadiul III este un stadiu local avansat, în care boala afectează în plus față de stadiile localizate şi ganglionii regionali. Stadiul IV este stadiul metastatic, în care boala este diseminată. În acest stadiu, se justifică de foarte multe ori intervenţia chirurgicală de îndepărtare a tumorii primare din colon pentru îndepărtarea riscului complicaţiilor evolutive (ocluzia, hemoragia, perforația etc.).

Dacă pentru stadiul III lucrurile sunt foarte clare în privinţa necesităţii chimioterapiei adjuvante, în stadiile iniţiale I şi respectiv II situaţia este mult mai neclară.

Care este rolul chimioterapiei adjuvante?

Noţiunea de chimioterapie adjuvantă se referă la tratamentul citostatic de completare a unei intervenţii chirurgicale cu viza curativă. Practic, se presupune că după o intervenţie chirurgicală de îndepărtare a unei tumori colonice, în absenţa altor focare de boală, în organismul pacientului rămân celule tumorale viabile care pot organiza, la un moment dat, tumori. Acest lucru înseamnă recidiva bolii, care poate fi locală, adică la nivelul sediului inițial al tumorii primare, sau la distanţă de tumora primitivă.

Până nu demult, în cancerele colorectale localizate, atitudinea terapeutică era relativ empirică şi în general, chimioterapia adjuvantă era universal valabilă. Altfel spus, orice cancer colorectal, indiferent de stadiu, era expus chimioterapiei. 

Pe măsura trecerii timpului, lucrurile au devenit mai nuanţate şi au luat în calcul mai multe criterii de prognostic negativ, care au departajat pacienţii cu boală localizată în două categorii: cei cu risc crescut de recidivă şi de metastazare şi cei cu risc scăzut.

Criteriile, în general, au fost cele legate de evoluţia locală (de exemplu tumorile cu extensie către ţesuturile de vecinătate-T4, sau tumorile complicate cu perforaţie şi ocluzie care au necesitat intervenţie de urgenţă) dar şi anatomopatologice (gradul de diferenţiere). 

Cu toate acestea s-a dovedit că raportul beneficiu-risc (risc derivat din reacţiile secundare ale chimioterapiei) nu a fost semnificativ în favoarea chimioterapiei. Există, însă, și o variabilitate independentă de stadiu în ceea ce priveşte evoluţia clinică şi aceasta se datorează heterogenităţii moleculare.

Din aceste neclarităţi a derivat necesitatea identificării unor biomarkeri care să conducă la o mai bună alegere a categoriilor de pacienţi care să aibă cel mai mare beneficiu de pe urmă chimioterapiei şi a tipului de chimioterapie.

În acest moment, aproape toate ghidurile terapeutice internaţionale şi naţionale au inclus în analiză prezenţa instabilităţii microsatelitare (MSI). Instabilitatea microsatelitară este o modificare genetică, aceasta fiind consecinţa reparării defectoase a ADN-ului (DNA mismatch repair=MMR).

MMR corectează erorile care apar spontan în timpul replicării ADN-ului. Celulele cu o funcţionare anormală MMR sunt incapabile să corecteze erorile survenite în timpul replicării ADN şi consecutiv acumulează erori care conduc progresiv la acumularea de noi fragmente microsatelitice care sunt puse în evidenţă de această analiză. 

Deşi majoritatea cancerelor colorectale se dezvoltă pe calea instabilităţii cromozomiale, aproximativ 12-15% dintre ele prezintă reparare defectuoasă a ADN-ului (dMMR). În funcţie de intensitatea instabilităţii microsatelitare (MSI), tumorile colonice sunt împărţite în trei categorii: MSI-High, MSI-Low şi MSI-Stable. Cancerele colorectale cu MSI se găsesc în general la nivelul colonului drept, sunt în general prost diferenţiate, înalt mucinogene şi cu infiltrat limfocitar important. 

Tumorile cu MSI-H prezintă un prognostic mai bun cu peste 15% comparativ cu celelate tipuri şi au o capacitate mult mai mică de metastazare. Datele actuale indică faptul că pacienţii cu stadiu II şi dMMR au un prognostic excelent şi nu beneficiază de pe urma chimioterapiei pe baza de Fluorouracil, singurul tratament recomandat fiind cel chirurgical.

În acest fel, printr-o analiză moleculară relativ simplă şi uşor disponibilă la majoritatea laboratoarelor de referinţă, se pot identifica pacienţii care prezintă cel mai mare beneficiu de pe urma chimioterapiei adjuvante prevenind  „excesul terapeutic” frecvent întâlnit în practica actuală.


 

Citește și:
 

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
American Cancer Society - What Is Colorectal Cancer?
https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-cancer/about/what-is-colorectal-cancer.html

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0