Noi strategii terapeutice in cancerele mamare triplu negative
Noi strategii terapeutice in cancerele mamare triplu negative
Noi strategii terapeutice in cancerele mamare triplu negative
Cancerele mamare triplu negative reprezintă aproximativ 15‑20% din totalul cazurilor de cancer mamar. În acest articol discutăm despre cum evoluează aceste tumori, care este riscul de recidivă și cum se tratează un cancer mamar triplu negativ.
Cancerul mamar este o boală caracterizată prin multiplicarea necontrolată a celulelor mamare, care formează o masă de țesut numită tumoră malignă. Acest tip de cancer este cel mai frecvent întâlnit la femei, dar poate apărea și la bărbați, deși cazurile sunt mult mai rare. Evoluția și tratamentul cancerului mamar depind de mai mulți factori, inclusiv de tipul și stadiul bolii la momentul diagnosticării.
Tipuri de cancer mamar
Cancerul mamar poate fi clasificat în mai multe tipuri, bazate pe locul în care începe să se dezvolte și pe caracteristicile biologice ale tumorii. Printre acestea se numără:
Cancer ductal in situ
Este o formă precoce de cancer mamar, unde celulele canceroase sunt prezente în interiorul ductelor lactifere, dar nu s-au răspândit în țesuturile înconjurătoare. Este considerat un stadiu 0 al cancerului mamar și are un prognostic foarte bun dacă este depistat și tratat corespunzător.
Cancer lobular in situ
Similar cu cel ductal in situ, cancerul lobular in situ este o condiție în care celulele atipice sunt găsite în lobulii mamari, zone care produc laptele matern. Deși nu este considerat un cancer adevărat, prezența acestuia poate crește riscul dezvoltării cancerului mamar.
Cancer ductal invaziv
Este cel mai comun tip de cancer mamar, începând în ductele lactifere și având capacitatea de a invada țesuturile înconjurătoare. De aici, din păcate, celulele canceroase pot metastaza în alte părți ale corpului.
Cancer lobular invaziv
Acest tip de cancer mamar începe în lobulii glandelor mamare și, la fel ca cel ductal invaziv, poate invada țesuturile învecinate și se poate răspândi în alte regiuni ale corpului.
Cancer inflamator mamar
Este o formă rară și agresivă de cancer mamar caracterizată prin inflamația și roșeața unei părți sau a întregului sân. Acest tip de cancer blochează canalele limfatice ale pielii, ducând la simptome vizibile.
Cancer mamar triplu-negativ
Acest tip de cancer nu prezintă trei receptori comuni care influențează creșterea majorității cancerelor mamare: receptorii de estrogen, de progesteron și receptorul 2 al factorului de creștere epidermic uman (HER2). Tratamentul acestui cancer mamar poate fi mai dificil, deoarece nu răspunde la terapiile hormonale sau la cele care țintesc HER2.
Cancer mamar HER2-pozitiv
Este un tip de cancer mamar care are o cantitate excesivă de proteină HER2 pe suprafața celulelor canceroase, ceea ce stimulează creșterea lor. Este mai probabil să fie tratat cu medicamente care țintesc proteina HER2.
Boala Paget a sânului
Este o formă rară de cancer mamar care începe în canalele mamare, se duce în principal spre pielea mamelonului și, uneori, se extinde la areolă, cercul închis la culoare din jurul mamelonului. Tratamentul bolii Paget a sânului depinde de extensia bolii și poate include intervenție chirurgicală pentru a îndepărta zona afectată și tumora mamară, radioterapie, chimioterapie și/sau terapie hormonală.
Cancer mamar triplu negativ: caracteristici, evoluție și recidivă
În limbaj anatomopatologic și, respectiv, imunohistochimic, tumorile mamare triplu negative sunt tumori lipsite de expresia receptorilor hormonali, estrogenici și progesteronici, dar și a expresiei factorului de creștere epidermal normal uman 2 (HER2).
Evoluția clinică a acestor tumori este, în general, diferită de a tumorilor cu expresie a receptorilor hormonali, precum și a celor HER2 pozitive. De asemenea, factorii de risc pentru apariția acestor cancere diferă de ai celorlalte cancere mamare. În acest context, sarcinile multiple și mai ales la vârste tinere, precum și lipsa alăptării sau alăptarea de scurtă durată pot reprezenta factori de risc pentru cancerele triplu negativ. În opoziție, acești factori sunt protectivi pentru cancerele mamare cu receptori hormonali prezenți.
În ceea ce privește riscul de recidivă, locală sau la distanță când vorbim de cancer mamar triplu negativ, acesta este mai frecvent în intervalul de 3‑5 ani de la diagnostic și este maximal la vârste tinere. Recidivele tardive sunt relativ rare, spre deosebire de tumorile mamare cu receptori hormonali pozitivi, la care peste jumătate dintre recidive apar după 5 ani de la momentul diagnosticului.
Majoritatea cancerelor triplu negative sunt extrem de sensibile la chimioterapie. Această sensibilitate se regăsește în examinarea pieselor operatorii după tratamentul preliminar (neoadjuvant). Elementul obiectiv de cuantificare al răspunsului la chimioterapie este rata de răspunsuri patologice complete (pCR), care se traduce prin absența cancerului rezidual în glanda mamară sau în ganglionii regionali, după tratamentul neoadjuvant. Această rată este cuprinsă între 30 și 35%.
Prin comparație, această rată este de numai 10‑20% la cancerele mamare cu receptori hormonali pozitivi. Paradoxal, deși cancerele mamare triplu negative sunt considerate apriori agresive și cu prognostic nefavorabil, în fapt, marea majoritate a pacientelor cu boala incipientă nu va avea metastaze la distanță. Cu toate acestea, supraviețuirea pacientelor cu boala metastatică triplu negativă este de 4‑5 ori mai mică față de a pacientelor cu boală metastatică HER pozitivă.
Eterogenitatea cancerelor triplu negative
Majoritatea cazurilor de cancer mamar triplu negative sunt cancere ductale invazive. Rar se regăsesc cancere medulare, metaplazice sau adenoid chistice. Din punctul de vedere al profilului genetic, majoritatea acestor cancere este de tip bazal. Analiza genomică a evidențiat o eterogenitate marcată a acestor tumori și de aici și încercările multiple de clasificare a acestora, în ideea unei mai bune stratificări a elementelor de prognostic, dar și terapeutic.
Relevanța terapeutică a subtipurilor de cancer mamar triplu negativ
Majoritatea cancerelor mamare triplu negative sunt imunogenice. Această observație derivă din remarca prezenței infiltratului limfocitar de la nivelul stromei tumorale. Cu cât este mai mare înfiltratul limfocitar, cu atât este mai bun prognosticul ca urmare a unei expresii crescute a receptorilor moleculelor de imunocontrol, ceea ce face din cancerul mamar triplu negativ o țintă atractivă a imunoterapiei.
Cancerele triplu negative exprimă în proporție de 10% receptori androgenici, iar evoluția acestora este similară cancerelor estrogen receptive și prezintă frecvent mutații PIK3CA. Aceste cancere răspund favorabil la tratamentul antiandrogenic.
Mutațiile genelor BRCA asociate tumorilor triplu negative reprezintă un alt potențial target cu relevanță clinică. Mutațiile BRCA1 ȘI BRCA2 se regăsesc mai ales în tumorile triplu negative, comparativ cu alte subtipuri tumorale. Având în vedere prevalența crescută a mutațiilor genelor BRCA se propune, chiar în absența unui istoric familial de cancer mamar, testarea acestor mutații la oricare pacientă cu cancer triplu negativ cu vârsta de până în 60 de ani. Prezența mutațiilor crește sensibilitatea acestor tumori la chimioterapia pe bază de platină sau la inhibitorii poliADP riboză polimerază.
Opțiunile de tratament pentru cancerul metastatic triplu negativ
În ultimii 20 de ani, nu s-au înregistrat modificări notabile în privința supraviețuirii în fața cancerelor metastatice triplu negative. În schimb, în ultimii ani se înregistrează o creștere progresivă a supraviețuirii în cazul cancerelor metastatice HER2 pozitive. În privința cancerelor triplu negative, tratamentul standard rămâne chimioterapia secvențială, dar tot mai multe opțiuni terapeutice încep să se impună.
Terapia cu inhibitori PARP prezintă rate de răspuns obiectiv cuprins între 10 și 30% în cancerele mamare BRCA mutante, în vreme ce în tumorile fără activitate BRCA, rata de răspuns este extrem de modestă și foarte aproape de zero. Cel mai cunoscut inhibitor PARP la ora actuală este olaparib.
Prezența într-o proporție importantă a receptorilor androgenici pe suprafața acestor celule face ca ipoteza administrării de antiandrogeni să fie din ce în ce mai plauzibilă. Antiandrogenii cu cea mai mare activitate în aceste tipuri de tumori sunt enzalutamida și orteronel.
Terapia cu inhibitori de histone - deacetilază (HDAC), modulează expresia genică prin reglare epigenetică și induc oprirea ciclului celular și apoptoza. Din această clasă de produși, cel mai cunoscut rămâne panobinostat, cu o activitate remarcabilă în studiile preliminare de fază 1 și 2 în asociere cu inhibitori de aromatază, o asociere ciudată la prima vedere, dar cu logică terapeutică prin prisma capacității acestui produs de a induce o reexprimare a receptorilor estrogenici, absenți, de altfel, în acest gen de tumori.
Terapia imună cu inhibitori ai punctelor de control rămâne poate, cea mai spectaculoasă și promițătoare terapie când vorbim de cancer mamar metastatic triplu negative. Un număr mare de trialuri clinice sunt în desfășurare în prezent și cuprind inhibitori ai punctelor de control gen ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, durvalumab sau atezolizumab. Cu toate că rata de răspuns obiectiv la aceste produse se apropie de 20%, durata medie de răspuns încă nu poate fi enunțată datorită răspunsului terapeutic susținut în cazul multor tumori (3 din 5 pacienți au depășit un an de zile de tratament activ).
Conjugatele anticorp monoclonal-citotoxic repezintă o altă opțiune promițătoare în tratamentul cancerelor triplu negative.
În concluzie, după două decade cu progrese modeste în managementul cancerelor metastatice triplu negative, ultimii ani par să aducă progrese indiscutabile și, în special, în domeniul imunoterapiei, situație în care inhibitorii punctelor de control reprezintă subiectul tuturor fazelor trialurilor clinice, atât în boala localizată în care viza este de adjuvantă, cât și de neoadjuvantă, cât și în boala metastatică.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
American Cancer Society - Triple-negative Breast Cancer
https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/about/types-of-breast-cancer/triple-negative.html
Nature - Triple negative breast cancer: Pitfalls and progress
https://www.nature.com/articles/s41523-022-00468-0
Studiul „Triple negative breast cancer: Pitfalls and progress”, apărut în npj Breast Cancer 8, 95 (2022). https://doi.org/10.1038/s41523-022-00468-0, autori: Zagami, P., Carey, L.A.
Te-ar mai putea interesa și...
