Managementul toxicitatii asociate imunoterapiei

Odata cu implementarea noilor strategii terapeutice in cancer, medicii oncologi s-au confruntat, inevitabil, cu o pleiada de efecte secundare, iar managementul acestora a reprezentat o adevarata provocare, lucru valabil si pentru imunoterapie, varful de lance al noilor terapii in cancer.

Pana in urma cu 5-7 ani, placa turnanta a terapiilor medicale era reprezentata de chimioterapie. Chimoterapia este binecunoscuta ca o terapie cu toxicitati deloc neglijabile, adeseori cu risc vital, dar in acest moment exista atentionari si proceduri care limiteaza aceste efecte secundare.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Intre timp, arsenalul terapeutic s-a imbogatit cu noi molecule chimioterapice, terapii-tinta si, nu in ultimul rand, cu imunoterapie, vorbind in acest moment de un adevarat boom in materie de terapii-target si imunoterapie. In aceste conditii, abordarea terapeutica a inceput sa capete "personalitate" de clasa, trecand de la clasica abordare de tip medicament universal util, la o abordarea specifica, in functie de exprimarea tumorala a anumitor biomarkeri (terapia target, imunoterapie).

Imunoterapia poate fi o provocare atat pentru medicul curant, cat si pentru pacient. Adesea, pacientul este familiarizat cu chimioterapia si cu spectrul de efecte secundare ale acesteia si se asteapta ca toxicitatile terapiilor-tinta si al imunoterapiilor sa fie similar. In realitate, toxicitatea imunoterapiilor este diferita, cu incidenta mult mai mica sau chiar absenta a emezei (voma), a caderii parului sau a toxicitatii hematologice severe (neutropenie febrila, anemie sau trombocitopenie severa). In schimb, aproximativ 5-10% dintre pacientii supusi imunoterapiei  experimenteaza efecte secundare severe mediate imun.

Principalele efecte secundare ale imunoterapiei sunt reprezentate de pneumonita (mai frecventa in cazul pacientilor cu cancer pulmonar), colita, endocrinopatii (tiroida, glanda pineala sau suprarenala), dermatita, hepatita sau nefrita. Exista o serie de alte toxicitati imun-mediate mult mai rar intalnite, printre care toxicitati neurologice, hematologice sau cardiace.

Odata cu utilizarea din ce in ce mai frecventa a diverselor imunoterapii, comunitatea oncologica este din ce in ce mai familiarizata cu toxicitatile acestora si, consecutiv, identifica algoritmi de rezolvare a acestora. De asemenea, odata cu utilizarea agentilor imunoterapici, se identifica noi toxicitati imun-mediate si se cauta solutii pentru ameliorarea acestora.

Managementul efectelor secundare mediate imun se bazeaza pe utilizarea corticoterapiei sistemice, impreuna cu proceduri de tratament suportiv specifice fiecarui efect secundar in parte. Exista, in acest moment, mai multe protocoale de management al efectelor secundare mediate imun.

PNEUMONITA

Ca si incidenta, se intalneste in 2-4% dintre cancere tratate cu inhibitori PD1/ PDL1. Pacientii trebuie sa informeze imediat medicul curant daca sesizeaza o instalare a dispneii (greutate in respiratie) sau o agravare a dispneii preexistente. De asemenea, aparitia tusei sau agravarea tusei, mai ales daca este vorba de o tuse iritativa, neproductiva, poate fi un semn clinic al pneumonitei mediate imun.

Tratamentul standard recomandat este reprezentat de corticoizi, in general Prednison oral, in doze mari (0.5-1mg / kg corp) sau intravenos, in cazuri grave, cu durata de minim 4 saptamani, consult pneumologic, oxigenoterapie si imunosupresoare in cazuri grave, selectionate.

COLITA

Frecventa acesteia este de 1-3% asociata tratamentelor cu inhibitori PD1/ PD-L1. O mentiune aparte este pentru unul dintre agentii imunologici (Atezolizumab) la care incidenta diareii secundare colitei imun mediate este de aproape 20%.

Pacientii trebuie sa anunte urgent medicul curant daca remarca o agravare a diareii, atat ca si frecventa a scaunului, cat si ca aspect al acestuia, mai ales daca este mucos sau insotit de sange, daca pacientul prezinta dureri abdominale asociate, etc.

Din punct de vedere investigational se impune efectuarea unei colonoscopii, iar terapia standard este corticoterapia, dupa un protocol similar terapiei pneumonitei. Se impun consult gastroenterologic, terapii antidiareice, coprocultura si imunosupresoare in cazuri severe.

ENDOCRINOPATIILE

Sunt mai frecvent asociate terapiilor cu inhibitori PD1/PD-L1, cu o incidenta de pana la 10%. Pacientul trebuie sa aduca la cunostinta medicului daca prezinta palpitatii, stare de rau general, pierderea apetitului, toleranta dificila a temperaturii, poliurie, etc. Frecvent, la analizele de rutina, se identifica o valoare scazuta sau din contra, crescuta, a hormonului tiroid-stimulator (TSH), a nivelului seric al hormonului adrenocorticotrop sau scaderea marcata a nivelului seric de cortizol.

Terapia recomandata este, dupa caz, substitutiv tiroidiana, cortizonica, insulina in caz de hiperglicemie si imunosupresoare nespecifice, in cazuri severe.

DERMATITA

Se intalneste in 1-9% din cazurile asociate terapiilor cu inhibitoir anti PD1/ PD-L1. Pacientul atentioneaza medicul in cazul unui rash extensiv (eruptii cutanate) sau a unui prurit sever (mancarimi ale pielii), chiar in absenta rash-ului. Aspectul clinic este sub forma unor leziuni eritematoase sau papulare difuze, pe fata, gat si/ sau torace. Rareori aspectul este pustulos.

Terapia dermatitei este, in general, topica sub forma de corticoizi, antipruriginoase, creme de protectie si, rareori, steroizi cu administrare orala, in cazuri severe.

NEFRITA SI HEPATITA

Se intalnesc la sub 5% din totalul cazurilor tratati cu agenti imunoterapici. Pacientul reclama scaderea debitului urinar, astenie fizica marcata, adinamie, somnolenta. Explorarile de laborator identifica citoliza hepatica, cu cresterea valorilor serice ale enzimelor hepatice sau cresteri ale valorilor serice ale creatininei in caz de afectare renala. Tratamentul este cortizonic, in doze mari, similar celorlate afectiuni mediate imun, cum sunt pneumonita sau colita.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Asadar, vorbim de noi terapii si, implicit, de noi toxicitati care reprezinta reale provocari atat pentru medici cat si pentru pacienti. Pe masura ce acesti agenti intra in rutina terapeutica, medicii sunt din ce in ce mai familiarizati cu toxicitatile acestora si, ca urmare, imbunatatesc conditiile de tratament precoce al acestora. Pe de alta parte, pacientii sunt din ce in ce mai familiarizati cu semnele clinice precoce si ca urmare, educati sa informeze medicul de indata ce exista suspiciunea aparitiei unor efecte secundare mediate imun.

 

Sursa foto: shutterstock.com

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0