Managementul cancerului vezicii urinare local avansat, nerezecabil
Managementul cancerului vezicii urinare local avansat, nerezecabil
Managementul cancerului vezicii urinare local avansat, nerezecabil
Majoritatea cancerelor de vezica urinara (peste 75%) sunt cancere superficiale, fara invazia tunicii musculare. Restul cancerelor prezinta invazia tunicii musculare cel putin, cu sau fara afectarea ganglionilor regionali si cu penetrarea tumorii la nivelul tesutului gras perivezical sau la nivelul structurilor anatomice de vecinatate. Pacientii cu cancer de vezica urinara local avansat, nerezecabil, necesita o abordare nuantata, usor diferita de a cancerului metastatic vezical.
Boala local avansata, nerezecabila, include si pacientii a caror boala a depasit conturul vezicii urinare si s-a extins in structurile adiacente acesteia asa cum este peretele pelvin sau ganglionii pelvini regionali. Potrivit ultimelor criterii de clasificare, afectarea ganglionilor regionali poate fi limitata, si in aceste conditii se considera un stadiu III de boala, situatie abordata diferit de cazul in care afectarea ganglionilor regionali este masiva, situatie clasificata drept boala metastatica si tratata potrivit stadiului metastatic. In afectarea minimala a ganglionilor regionali primul gest terapeutic este reprezentat de chimioterapia neoadjuvanta urmata de interventia chirurgicala in scop curativ.
In schimb, tumorile care depasesc tunica externa a vezicii urinare si care penetreaza in grasimea perivezicala ca si cele care penetreaza in organele de vecinatate, precum si afectarea masiva a ganglionilor regionali impun un alt algoritm de abordare, cu toate ca anatomic vorbind, este vorba de aceleasi zone afectate de boala. Indiscutabil, in aceste situatii, chiar daca se poate interveni chirurgical, nu se poate vorbi de viza curativa a interventiei chirurgicale. Si aceasta datorita probabilitatii extrem de mici de a obtine margini negative pe piesa de rezectie
Tratament standard: chimioterapie urmata de interventia chirurgicala
Intentia de a obtine curabilitate intr-un stadiu local avansat, nerezecabil reprezinta o adevarata provocare. Procentul de pacienti la care chimioterapia pe baza de platina urmata de terapia de consolidare obtine un raspuns complet este modest. In general se administreaza intre 4 si 6 secvente de chimioterapie urmata de reevaluare imagistica si/ sau bioptica si ulterior interventie chirurgicala. La pacientii la care se identifica un raspuns clinic complet(disparitia totala a formatiunii), interventia chirugicala cu viza curativa este esentiala. Identificarea raspunsului complet pe piesa operatorie reprezinta premisa unei evolutii foarte bune cu un prognostic semnificativ pozitiv pe termen lung. Se estimeaza o rata a raspunsului complet, in acest stadiu de boala in jur de 10%. In schimb, la pacientii la care nu s-a putut obtine un raspuns patologic complet tumoral( ex: pacientii cu boala reziduala in ganglionii regionali sau cei cu margine pozitiva) probabil ca nu a fost cea mai buna alegere interventia chirurgicala ulterioara. Acesti pacienti trebuie monitorizati strans datorita riscului crescut de metastazare sau de recidiva.
Chimioterapia pe baza de saruri de platina reprezinta standard terapeutic iar beneficiile acesteia asupra populatiei cu intentie de tratament depaseste 70%. Ramane insa o reala problema terapia pacientilor ineligibili pentru administrarea platinei sau a celor cu hipersensibilitate la administrarea acesteia. In aceasta situatie probabil ca raspunsul este la indemana imunoterapiei prin administrarea inhibitorilor punctelor de control. Cele mai bune rezultate in acest moment sunt cele obtinute de catre administrarea de Pembrolizumab (anti PD-1) sau Atezolizumab (antiPD-L1). De remarcat ca la mai mult de 10 % dintre pacientii supusi imunoterapiei se obtine un raspuns terapeutic complet, element necesar dar nu si suficient, din pacate, pentru aprecierea curabilitatii cancerului urotelial vezical local avansat. Teoretic, daca un pacient nu este eligibil pentru administrarea de saruri de platina si prezinta, totusi un raspuns complet, acesta trebuie evaluat din punctul de vedere al oportunitatii interventiei chirurgicale de consolidare.
Obiectivul chimioterapiei neoadjuvante, insotita sau nu de radioterapie, este conversia la operabilitate. De foarte multe ori insa, mai ales postradioterapie, cistectomia este dificil de realizat sau chiar riscanta. De aceea interventia chirurgicala trebuie efectuata in centre cu experienta in acest tip de interventie.
In ultima perioada sunt in desfasurare mai multe studii clinice care recurg la imunoterapie in completarea chimio-radioterapiei in locul interventiei chirurgicale. Rezultatele preliminare sunt mai mult decat incurajatoare si ar putea deschide calea inlocuirii cistectomiei cu imunoterapia.
Pacientii cu boala local avansata nerezecabila si care nu ajung la un raspuns complet in ciuda chimioterapiei si imunoterapiei nu pot fi candidati pentru interventie chirurgicala din cauza riscurilor semnificative, afectarii calitatii vietii dar si lipsei de utilitate a acestei interventii chirurgicale.
Sursa foto: Shutterstock
