Coinfecția bacteriană la pacienții cu COVID-19 este asociată cu o mortalitate mai mare în rândul acestora, arată un nou studiu¹, realizat de o echipă de cercetare din Philadelphia.

În prezent, efectele bolii COVID-19 asupra susceptibilității la infecții bacteriene este încă neclară. S-a dovedit că alți agenți patogeni virali, precum gripa sau rinovirusul, au predispus pacienții la infecții bacteriene care au dus la o mortalitate crescută. Mecanismele necesare pentru apariția coinfecției, deși nu sunt complet înțelese, se centrează pe funcția deteriorată și pe integritatea degradată ale epiteliului respirator. 

Se presupune că bacteriemia, atunci când este raportată, apare după infecția respiratorie. Nu a existat o asociere a virusurilor cunoscute până acum cu o creștere a infecțiilor non-respiratorii. În acest context, studiul de față a încercat să stabilească incidența coinfecției bacteriene la pacienții cu COVID-19 spitalizați. 

Această analiză retrospectivă a inclus 242 de pacienți cu boala COVID-19 confirmată care au fost internați în spital la terapie intensivă sau non-intensivă în perioada 1 martie - 24 aprilie 2020. Factorii clinici și demografici, printre care vârsta, sexul, rasa și comorbiditățile au fost extrase din dosarele medicale electronice cu ajutorul unui formular standardizat.

Coinfecția bacteriană a fost stabilită de prezența trăsăturilor clinice caracteristice și analizele pozitive de sânge, spută, urină sau rezultatele culturii de țesut. De asemenea, a fost înregistrat tiparul prescrierii de antibiotice.

Mortalitate mai mare printre pacienții cu comorbidități și coinfecție bacteriană

Un total inițial de 349 de pacienți au fost evaluați și au fost testați pozitiv pentru COVID-19. 122 dintre aceștia au fost excluși deoarece erau încă internați în timpul acestei analize, iar alți 25 de pacienți au fost excluși, deoarece datele lor clinice erau incomplete.

Numărul final de pacienți analizați a fost de 242, cu vârste de peste 66 de ani; aproape jumătate dintre participanți erau femei (119), iar 70% (170) erau de origine afro-americană. Bolile asociate pe care le aveau acești pacienți erau hipertensiune (74%), diabet zaharat (49%) și BPOC sau astm (19%).

Mortalitatea generală pentru acest grup de pacienți a fost de 21.5%, în timp ce rata de infecție bacteriană concomitentă a fost de 19%. Pacienții cu coinfecție erau relativ mai în vârstă decât cei fără. Infecțiile genito-urinare au fost cele mai frecvente (57%), urmate de infecții cutanate (10%) și de infecții respiratorii (8%).

Bacteria cea mai frecvent întâlnită a fost E.coli (26%). La mai mult de un sfert dintre pacienții cu coinfecție bacteriană, bacteriemia era documentată. Ratele utilizării glucocorticoizilor erau semnificativ mai mari printre pacienții cu coinfecții bacteriene față de cei la care nu s-au utilizat glucocorticoizi.

Rata mortalității a fost semnificativ mai mare (50% față de 15%) și la fel și rata necesității ventilației mecanice (44% față de 17%) la pacinții cu coinfecții bacteriene comparativ cu cei fără. Chiar și după ce s-au făcut ajustările pentru factorii demografici și comorbidități, infecțiile de tract urinar tot au rămas asociate independent cu mortalitatea în rândul pacienților.

Referitor la deciziile prescrierii de antibiotice, 67% dintre toți pacienții au primit antibiotice. 72% dintre aceștia nu aveau o sursă evidentă de infecție bacteriană. Cele mai frecvent prescrise antibiotice au fost cefepima, ceftriaxona, vancomicina și azitromicina. Rata mortalității a fost semnificativ mai mare la pacienții care au primit antibiotice față de cei care nu au primit (30% față de 5%).

O analiză de subgrup a pacienților care au primit terapie cu antibiotice a arătat că, în cazul lor, toți markerii de inflamație erau semnificativ mai ridicați, statistic vorbind, pentru feritină (proteină care stochează fierul), comparativ cu cei care nu primiseră tratament cu antibiotice.

Ratele mari de coinfecție, asociate cu vârsta bolnavilor de COVID-19

Autorii studiului precizează că ratele mari de coninfecții bacteriene din acest studiu se explică prin faptul că persoanele analizate provin din grupe de vârstă care se confruntă cu hipertensiunea și diabetul, precum și cu un indice de masă corporală (IMC) mare comparativ cu persoanele analizate în alte studii care nu au dovedit coinfecții bacteriene.

Există teorii care sugerează că pacienții cu comorbidități cardio-metabolice tind să aibă o rată mai marere a coinfecțiilor bacteriene în timpul unei infecții virale, din cauza răspunsului imunitar dereglat subiacent. Diabetul în sine este considerat o boală care dereglează răspunsul celulelor T și al neutrofilelor, ceea ce duce la un răspuns scăzut al sistemului imunitar înnăscut. 

În plus, aceste comorbidități cardio-metabolice, mai ales dacă nu sunt controlate, fac ca citokinele pro-inflamatorii (interleukina - IL, factorul de necroză tumorală TNF-alfa și proteina C-reactivă) să fie crescute cronic. De asemenea, acești pacienți se confruntă cu piroptoza (moarte celulară de cauză inflamatorie) extinsă. 

Combinația dintre această stare pro-inflamatorie cronică și o piroptoză extinsă prin prezența COVID-19 predispune pacienții cu comorbidități cardiometabolice la o furtună de citokine amplificată. Un asemenea răspuns pro-inflamator neregulat susține destabilizarea imunitară, daune ale țesuturilor și predispoziția la coinfecții bacteriene.

Potrivit declarației cercetătorilor implicați în analiză, acesta este primul studiu care a raportat infecții urinare la mai mult de jumătate dintre pacienții cu COVID-19. Studiul a identificat Escherichia coli și Enterobacter cloacae ca fiind cel mai frecvent izolați patogeni asociați cu infecția urinară. Aceștia pot fi atribuiți unui spectru larg de afecțiuni de la bacteriurie asimptomatică până la pielonefrită acută.

Prezența coinfecției bacteriene ar putea să nu fie cauzatoare de deznodăminte clinice mai severe, ci mai degrabă semnifică o deteriorare clinică. Cum furtuna de citokine susține răspunsurile dereglate ale sistemului imunitar înnăscut, pacienții vulnerabili sunt predispuși la coinfecții bacteriene. Studiul a arătat că pacienții care aveau acest coinfecții erau mai în vârstă decât restul (se știe că populația îmbătrânită are citokine pro-inflamatorii crescute și citokine anti-inflamatorii scăzute).

Echipa de cercetare precizează că acest studiu are anumite limitări în ce privește generalizarea, cum ar fi faptul că majoritatea participanților erau afro-americani. De asemenea, pacienții aflați la terapie intensivă erau sedați și intubați, prin urmare, e posibil ca datele despre simptome să fi fost limitate în încercarea de a stabili coinfecția bacteriană în acest subgrup. Cât despre infecțiile urinare, acestea nu au fost împărțite în două categorii (cele dobândite comunitar și cele nozocomiale).

Concluzia studiului este că infecțiile bacteriene concomitente la pacienții cu COVID-19 sunt relativ obișnuite și sunt asociate semnificativ cu o mai mare mortalitate a pacienților internați.

Bibliografie:
Online Library - Bacterial Infections and Patterns of Antibiotic Use in Patients with COVID-19
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/jmv.26441
1. Studiul „Bacterial Infections and Patterns of Antibiotic Use in Patients with COVID-19”, apărut în Journal of Medical Virology, first published: 18 August 2020 doi: 10.1002/jmv.26441, autori: Alvaro Goncalves Mendes Neto et al.