Hipotensiunea Arteriala: Factori de risc, Simptome, Tratament

Hipotensiunea – informații generale

   a. Ce este hipotensiunea

   b. Cauzele hipotensiunii

   c. Boli asociate cu hipotensiunea

   d. Simptomele hipotensiunii

   e. Tipuri de hipotensiune

   f. Cum se stabilește diagnosticul de hipotensiune

   g. Grupuri de risc pentru hipotensiune

Metodele de tratament pentru hipotensiune

   a. Tratament nemedicamentos

   b. Alte metode de tratament pentru hipotensiune (tratament medicamentos)

Efectul hipotensiunii în viața de zi cu zi

   a. Riscurile persoanelor cu hipotensiune

   b. Metode de prevenire a hipotensiunii

   c. Hipotensiunea, un avantaj pentru unele persoane

Hipotensiunea – informații generale

Tensiunea arterială este forța sângelui care împinge pereții arterelor pe măsură ce inima pompează sânge. Este de obicei descrisă ca două numere: sistolică și diastolică. Cifrele înregistrează tensiunea arterială în milimetri de mercur (mm Hg).

Pentru majoritatea adulților, o tensiune arterială normală este de obicei mai mică de 120/80 mm Hg. Tensiunea arterială scăzută este tensiunea arterială mai mică de 90/60 mm Hg.

Unii oameni au tensiune arterială scăzută tot timpul și este normal pentru ei. Alte persoane experimentează o scădere bruscă a tensiunii arteriale sau au tensiune arterială scăzută, care poate fi legată de o problemă de sănătate. Acest lucru poate fi periculos, deoarece ar putea însemna că inima, creierul sau alte organe vitale nu primesc suficient flux sangvin și că sunt expuși riscului de a suferi un atac de cord sau un accident vascular cerebral.

Hipotensiunea arterială ar putea să pară un lucru de dorit, iar pentru unele persoane ea nu provoacă niciun fel de probleme de sănătate. Însă pentru unii pacienți, tensiunea arterială anormal de scăzută (numită hipotensiune) poate provoca amețeli și chiar stări de leșin. În cazuri grave, hipotensiunea poate pune viața pacientului în pericol, așa că este esențial să recunoaștem simptomele acestei probleme de sănătate.

Ce este hipotensiunea

Hipotensiunea este tensiunea arterială suficient de scăzută din cauza căreia fluxul de sânge către organele vitale din corp este neadecvat, iar simptomele și sau semnele de hipotensiune pot duce la șoc. Tensiunea arterială scăzută, în sine, fără simptome sau semne, de obicei nu este considerată nesănătoasă.

Din nefericire, sunt și cazuri când hipotensiunea arterială care determină un flux insuficient de sânge către organe poate duce la accident vascular cerebral (AVC), infarct miocardic și insuficiență renală. Forma cea mai gravă de hipotensiune este șocul.

Cauzele hipotensiunii

Toată lumea se confruntă, din când în când, cu o tensiune mică, iar de cele mai multe ori, hipotensiunea nu provoacă simptome vizibile. Anumite afecțiuni pot duce la perioade prelungite de hipotensiune care, dacă este lăsată netratată, poate deveni periculoasă.

Printre afecțiunile considerate cauze ale hipotensiunii se numără:
• Sarcina, din cauza unei creșteri în ceea ce privește nevoia de sânge, necesară atât pentru gravidă, cât și pentru bebelușul care se dezvoltă în uterul ei;
• Hemoragia sau marile cantități de sânge pierdute prin prisma unei leziuni sau răni grave;
• Probleme ale sistemului circulator, cauzate de atacurile de cord sau de valvele inimii care nu funcționează adecvat;
• Slăbiciune și o stare de șoc care, uneori, acompaniază deshidratarea persoanei;
• Șocul anafilactic, o formă gravă de reacție alergică;
• Infecțiile din fluxul sangvin;
• Afecțiunile endocrine, cum ar fi diabetul, insuficiența suprarenală (adrenală) și bolile tiroidiene.
• Medicamentele pot, de asemenea, să cauzeze o scădere a tensiunii arteriale. Beta-blocantele și nitroglicerina, folosite pentru a trata afecțiunile cardiace, sunt "vinovații" întâlniți în acest caz. Diureticele, antidepresivele triciclice și medicamentele pentru tratarea disfuncției erectile pot duce la hipotensiune.
• Unele persoane au o tensiunea mică din motive necunoscute. Această formă de hipotensiune, numită hipotensiune cronică asimptomatică, nu este de obicei periculoasă. 

RECOMANDARILE EXPERTILOR DOC
 

Boli asociate cu hipotensiunea

Există multe afecțiuni medicale care pot cauza o tensiune arterială scăzută, printre acestea se numără:

Sarcina - deoarece sistemul circulator se extinde rapid în timpul sarcinii, tensiunea arterială are mari șanse să scadă. Acest lucru este normal iar, de regulă, tensiunea își revine la nivelul de dinainte de sarcină după ce femeia naște.

Probleme cardiace - Unele afecțiuni ale inimii care pot duce la o tensiune arterială foarte scăzută includ: frecvență cardiacă foarte scăzută (bradicardie), problemele valvei inimii, infarctul miocardic și insuficiența cardiacă.

Probleme endocrine - afecțiunile glandei tiroide, cum ar fi bolile paratiroidelor, insuficiența suprarenală (boala Addison), glicemia scăzută (hipoglicemia) și, în unele cazuri, chiar și diabetul pot declanșa o tensiune arteriala foarte scăzută.

Deshidratarea - Când corpul tău pierde mai multă apa decât are nevoie, acest lucru poate duce la slăbiciune, amețeală și oboseală. Febra, vărsăturile, diareea severă, folosirea excesivă a diureticelor și exercițiile fizice solicitante pot duce la deshidratare.

Pierderea de sânge - Faptul că pierzi sânge, cum ar fi de pe urma unui traumatism major sau de pe urma hemoragiei interne, reduce cantitatea de sânge din corp, ducând la o scădere gravă a tensiunii arteriale.

Infecțiile severe (septicemia) - Când o infecție din corp pătrunde în fluxul sangvin, aceasta poate duce la o scădere periculoasă a tensiunii arteriale (care pune viața pacientului în pericol), care este numită șoc septic.

Reacția alergică severă (anafilaxia) - Cei mai comuni factori care declanșează această reacție gravă și potențial periculoasă includ alimentele, anumite medicamente, veninul unor insecte și latexul. Anafilaxia poate cauza probleme respiratorii, urticarie, mâncărimea pielii, umflarea gâtului și o scădere periculoasă a valorilor tensiunii arteriale.

Lipsa unor nutrienți din dieta ta - O lipsă a vitaminelor B12 și a acidului folic (sau vitamina B9) poate împiedica organismul să producă suficiente globule roșii în sânge (anemie), ceea ce provoacă hipotensiune arterială.

Simptomele hipotensiunii

Persoanele cu tensiunea mică pot să se confrunte cu simptome neplăcute atunci când presiunea sângelui lor în artere scade sub 90/60 mmHg (sau "9 cu 6").

Simptomele hipotensiunii pot include:
• oboseală,
• stări de vertij,
• amețeală,
• greață,
• piele umedă și rece,
• depresie,
• pierderea conștienței,
• vedere încețoșată.

Simptomele pot varia în funcție de severitate. Unele persoane se pot simți puțin inconfortabil, pe când altele se pot simți destul de bolnave atunci când au tensiunea extrem de scăzută. Pentru unii oameni, hipotensiunea poate semnala o problemă mai gravă, în special atunci când tensiunea arterială scade subit sau este însoțită de semne și simptome.

Alte simptome ale hipotensiunii sunt stările de leșin (sincopa, atunci când persoana își pierde echilibrul) și lipsa concentrării. Uneori, apare șocul.

Hipotensiunea extremă poate să rezulte în stoc, ceea ce pune viața persoanei în pericol. Semnele și simptomele șocului includ:
1. Confuzie, în special în cazul persoanelor vârstnice;
2. Tegumente palide, reci și umede;
3. Respirație rapidă, superficială;
4. Puls rapid și slab.

Tipuri de hipotensiune

Hipotensiunea este împărțită în mai multe clase sau tipuri diferite, în funcție de momentul în care tensiunea ta arterială scade.

Astfel, există:

Hipotensiunea ortostatică (sau posturală) - Este scăderea tensiunii arteriale care apare atunci când faci tranziția de la faptul că stai jos sau stai întins și te ridici în picioare. Este frecventă la persoanele de toate vârstele. Pe măsură ce corpul se adaptează la schimbarea poziției, poate exista o perioadă scurtă de amețeală. Aceasta este ceea ce unii oameni numesc faptul că "văd steluțe" atunci când se ridică brusc.

În mod normal, receptorii nervoși semnalează când te ridici, iar sistemul nervos central răspunde spunând mușchilor din pereții arterelor să se contracte pentru a crește tensiunea arterială, precum și spunând inimii să bată mai repede. Acest lucru împiedică sângele să se acumuleze în partea inferioară a corpului.

În hipotensiunea arterială ortostatică, acest lucru nu se întâmplă așa cum ar trebui, iar acumularea de sânge are ca rezultat mai puțin sânge care ajunge la creier, scăderea tensiunii arteriale și stare de somnolență.

Hipotensiunea ortostatică poate fi cauzată de:

  • Sarcină
  • Deshidratare (care se poate datora transpirației, consumului excesiv de alcool, vărsăturilor sau diareei)
  • Vârsta mai înaintată
  • Afecțiuni cardiace
  • Anemie
  • Infecții severe
  • Tulburări tiroidiene
  • Scăderea zahărului din sânge și diabet
  • Embolie pulmonară

Tulburări ale sistemului nervos, inclusiv boala Parkinson, demența cu Corpi Lewy, atrofie a sistemelor multiple, sindromul Guillain-Barré și neuropatie 1. Hipotensiunea ortostatică poate fi, de asemenea, un efect secundar al anumitor medicamente, în special diureticele sau alte medicamente pentru hipertensiune arterială, cum ar fi beta-blocantele. Medicamentele utilizate pentru tratarea disfuncției erectile și a anumitor tulburări psihiatrice pot provoca, de asemenea, tensiune arterială scăzută.

Hipotensiunea severă este legată de șoc. Să nu uităm că șocul are loc când organele tale nu sunt alimentate suficient cu sânge și oxigen, de care au nevoie pentru a funcționa corespunzător. Hipotensiunea severă îți poate pune viața în pericol dacă nu este tratată prompt.

Hipotensiunea mediată neuronal - problemele cu sistemul nervos - în special tulburări ale sistemului nervos autonom, inclusiv sindromul tahicardiei ortostatice posturale (POTS) și sincopa vasovagală - pot provoca scăderea tensiunii arteriale după perioade lungi de stat în picioare. Stresul emoțional poate fi, de asemenea, un declanșator al hipotensiunii mediate neuronal.

În aceste condiții, există o comunicare slabă între creier și inimă, trimițând semnale false că tensiunea arterială este ridicată. La rândul său, inima bate mai rar, ceea ce îți scade și mai mult tensiunea arterială.

Neuropatia autonomă și neuropatia periferică, care se caracterizează prin leziuni ale nervilor și pot fi cauzate de boli precum diabetul, afectează, de asemenea, reglarea tensiunii arteriale. Copiii și adulții tineri se confruntă cu această formă de hipotensiune arterială mai des decât adulții la vârste mai mari.  

Hipotensiunea postprandială - reprezintă o scădere a tensiunii arteriale care are loc imediat după ce ai mâncat. Este un tip de hipotensiune ortostatică. Adulții în vârstă, în special cei cu boala Parkinson, sunt mai predispuși să dezvolte hipotensiune postprandială.

Hipotensiunea cronică asimptomatică - Unii oameni au tensiunea arterială scăzută din motive necunoscute. Această formă de hipotensiune, numită hipotensiune cronică asimptomatică, nu este de obicei periculoasă.

Cum se stabilește diagnosticul de hipotensiune

Obiectivul testelor făcute pentru tensiunea arterială scăzută este ca medicul să identifice cauza de la baza acesteia. Pe lângă faptul că va fi interesat de istoricul tău medical, medicul va efectua un examen clinic și se va ocupa apoi de măsurarea tensiunii arteriale. De asemenea, medicul tău va recomanda următoarele:

1. Analize de sânge - acestea îi pot oferi informații despre starea ta de sănătate, cât și despre faptul că ai sau nu hipoglicemie, hiperglicemie ori diabet ori o formă de anemie, pentru că toate acestea pot provoca o tensiune arterială mai mică decât cea considerată normală.

2. EKG sau ECG (electrocardiogramă) - în timpul acestui test nedureros și neinvaziv, ți se vor atașa de pielea de pe piept, brațe și picioare o serie de electrozi. Aceștia detectează semnalele electrice ale inimii tale, în timp ce un aparat le înregistrează pe hârtie sau pe un ecran.

3. Ecocardiografia - această examinare non-invazivă, care include o ecografie a toracelui, arată imagini detaliate ale structurii inimii tale și ale funcționării inimii.

4. Testul de efort cardiac - unele probleme ale inimii care pot cauza o tensiune arterială mică sunt mai ușor de diagnosticat atunci când inima ta muncește mai mult decât atunci când corpul se află în repaus. În timpul testului de efort cardiac, vei merge pe o bandă de alergare sau pe o bicicletă eliptică ori vei face orice altă formă de efort fizic. Inima va fi monitorizată în acest timp cu ajutorul electrocardiogramei sau cu ajutorul ecografiei cardiace. Și tensiunea arterială poate fi monitorizată în timpul testului.

5. Manevra Valsalva - acest test non-invaziv verifică funcționarea sistemului nervos autonom, prin analizarea frecvenței tale cardiace și tensiunii tale arteriale după câteva cicluri dintr-un anumit tip de respirație profundă.

6. Testul mesei înclinate - Dacă ai o tensiune arterială mică în timp ce stai în picioare sau din cauza semnalelor defectuoase de la creier (hipotensiune mediată neuronal), un test de acest gen, cu masa înclinată, poate evalua modul în care corpul tău reacționează la schimbările poziției. În timpul testului, vei sta pe o masă care este înclinată, pentru a-ți ridica astfel partea superioară a corpului, lucru care stimulează mișcarea de la orizontală la poziția de stat în picioare.

Grupuri de risc pentru hipotensiune

Tensiunea arterială mică (hipotensiunea) poate să apară la orice persoană, deși anumite tipuri de hipotensiune sunt mai întâlnite în funcție de vârsta ta sau de alți factori:

• Vârsta - scăderile în ceea ce privește tensiunea arterială în timp ce stai în picioare sau după ce ai mâncat apar în principal la adulții cu vârsta peste 65 de ani. Hipotensiunea mediată neuronal afectează, în principal, copiii și adulții tineri.

• Medicamentele - persoanele care iau anumite medicamente, de exemplu, medicamente prescrise pentru hipertensiunea arterială (precum alfa-blocantele) au un risc mai mare de a duce la hipotensiune.

• Anumite afecțiuni - pacienții care suferă de boala Parkinson, cei cu diabet și cei cu afecțiuni cardiace au un risc mai mare de a dezvolta hipotensiune arterială.

Tratament nemedicamentos

Este important să bei multă apă pentru a evita hipotensiunea apărută pe fondul deshidratării corpului, în special dacă ai vărsături sau diaree. Menținând corpul hidratat, acest aspect te va ajuta în același timp să tratezi și să previi simptomele hipotensiunii mediate neuronal.

Dacă suferi din cauza tensiunii arteriale scăzute atunci când stai în picioare pentru perioade lungi de timp, asigură-te că faci o pauză sau pauze cât mai dese, timp în care trebuie să stai jos. Și încearcă să reduci nivelurile stresului, pentru a evita traumele emoționale, pentru că și acestea contribuie la episoadele de hipotensiune.

Tratează hipotensiunea ortostatică folosind mișcări lente, graduale. În loc să te ridici în picioare rapid, lucrează puțin la modul în care îți miști corpul, învățând să te așezi sau să stai în poziție "de drepți" folosind mișcări mici. De asemenea, poți evita hipotensiunea ortostatică prin faptul că nu își încrucișezi picioarele atunci când stai jos pe scaun sau pe fotoliu.

Dacă nu este clar ce anume îți provoacă această scădere a tensiunii arteriale sau nu există niciun tratament, obiectivul este să reușești să îți crești tensiunea arterială și să reduci semnele și simptomele.

În funcție de vârsta ta, de starea de sănătate și de tipul de hipotensiune de care suferi, poți să reduci tensiunea arterială în câteva moduri care nu au legătură cu tratamentele medicamentoase:

1. Consumă mai multă sare - Experții recomandă de obicei să limitezi consumul de sare când vine vorba de alimentația ta, deoarece sodiul (sarea se mai numește clorura de sodiu) îți poate crește tensiunea arterială, uneori chiar prea mult. 

Pentru persoanele cu hipotensiune, sarea poate fi un lucru bun. Este important să discuți cu medicul tău această metodă, înainte de a crește aportul de sare din dieta ta.

2. Bea mai multă apă, pentru că hidratarea intensivă este importantă - Lichidele îți cresc volumul de sânge din corp și te ajută să previi deshidratarea, iar ambii factori sunt importanți în tratarea hipotensiunii.

3. Poartă ciorapi elastici compresivi - Ciorapii elastici din farmacii, folosiți în mod frecvent pentru a calma durerea și umflarea venelor varicoase, pot ajuta la reducerea acumulării sângelui în cantități mari în picioare.

Alte metode de tratament pentru hipotensiune (tratament medicamentos)

Hipotensiunea indusă de șoc este cea mai gravă formă a acestei afecțiuni. Nu uita că hipotensiunea severă trebuie tratată imediat, altfel îți pune viața în pericol. Personalul medical de la Urgență îți va administra fluide și, cel mai posibil, produse din sânge, pentru a-ți crește tensiunea arterială și pentru a-ți stabiliza semnele vitale. Medicamentele sunt importante și ele în tratarea hipotensiunii.

Există mai multe medicamente care pot fi folosite pentru a trata tensiunea arterială scăzută care are loc când stai în picioare (hipotensiune ortostatică). De exemplu, sunt medicamente care măresc volumul de sânge și care sunt adesea folosite pentru a trata această formă de hipotensiune.

Medicii prescriu adeseori un alte medicamente, precum acestea, pentru a crește tensiunea arterială în cazul persoanelor care suferă de hipotensiune cronică ortostatică. Tratamentul funcționează prin restricționarea capacității vaselor de sânge de a se dilata, lucru care crește tensiunea arterială.

Efectul hipotensiunii în viața de zi cu zi

Tensiunea arterială optimă este sub 120/80 mmHg (sau "12 cu 8"). În cazul persoanelor sănătoase, o tensiune arterială scăzută, fără simptome, nu reprezintă de obicei un motiv de îngrijorare și nu necesită tratament. Însă să nu uităm că hipotensiunea poate fi un semn al unei probleme mai serioase, în special la vârstnici și nu doar că le afectează viața de zi cu zi, dar ea poate duce la complicații.

Pe de altă parte, tensiunea arterială scăzută (hipotensiunea) cronică, fără niciun fel de simptome, nu este gravă aproape niciodată. Problemele de sănătate pot să apară când tensiunea arterială scade subit, iar creierul este privat de o cantitate adecvată de sânge care să îl irige. Acest lucru poate duce la amețeli sau la senzația de vertij.

Efectele hipotensiunii în viața de zi cu zi se pot vedea atunci când stai în picioare pe perioade mai lungi de timp ori când te ridici brusc de pe scaun, iar corpul tău are nevoie de o perioadă de "acomodare" la noua poziție, însă acest tip de hipotensiune nu este neapărat periculos.

Riscurile persoanelor cu hipotensiune

Chiar și formele mai puțin grave sau moderate ale hipotensiunii pot provoca amețeală, slăbiciune, stări de leșin și un risc mai mare ca persoana să se rănească sau să se lovească în timpul căderii, mai ales dacă leșină ori își pierde subit echilibrul. Și, bineînțeles, o hipotensiune severă poate priva corpul de cantitatea de oxigen de care are nevoie pentru a-și îndeplini funcțiile normale, ceea ce poate duce la complicații sau afectări la nivelul inimii și creierului.

Șocul, să nu uităm, este o situație care pune viața în pericol, când tensiunea arterială care este în mod persistent scăzută face că anumite organe (rinichii, ficatul, inima, plămânii și creierul) să cedeze rapid, adică să aibă o insuficiență. 

Cazurile moderate spre severe de deshidratare pot cauza hipotensiune ortostatică. La rândul ei, deshidratarea prelungită și severă poate duce la șoc, insuficiență renală, confuzie, acidoză, comă și chiar deces.

Unii experți definesc hipotensiunea ca fiind tensiunea arterială care are valori mai mici de 90 mmHg (presiunea sistolică) sau mai mici de 60 mmHG (presiunea diastolică). Dacă oricare dintre aceste numere se situează mai jos de atât, tensiunea ta arterială este mai scăzută decât cea normală. O scădere subită a tensiunii arteriale poate fi periculoasă.

O schimbare de doar două unități (20 mmHg) - de exemplu, o scădere de la 110 mmHg la 90 mmHg a presiunii sistolice, poate provoca amețeli și leșin atunci când creierul nu mai este irigat cu o cantitate adecvată de sânge. Iar scăderile mari ale tensiunii arteriale, cum ar fi cele cauzate de sângerările necontrolate, infecțiile severe sau reacțiile alergice grave (șocul anafilactic) pot reprezenta un pericol pentru viața pacientului cu hipotensiune.

Metode de prevenire a hipotensiunii

Medicul tău specialist îți poate recomanda anumite metode sau anumiți pași pe care îi poți urma pentru a preveni sau pentru a reduce simptomele hipotensiunii, cum ar fi:
1. Să bei mai multe lichide, adică să te hidratezi în mod adecvat;
2. Să te ridici ușor după ce ai stat jos, pe scaun, sau după ce ai stat o perioadă întins în pat;
3. Să nu bei alcool;
4. Să nu stai în picioare pentru o perioada lungă de timp (dacă ai hipotensiune mediată neuronal);
5. Să folosești ciorapi elastici compresivi, astfel încât sângele să nu se acumuleze (să nu stagneze) în zona picioarelor.

Ce mănânci este foarte important dacă vrei să previi hipotensiunea sau să o crești, o dată ce simți că tensiunea arterială a scăzut. Încearcă să consumi:
1. Mai multe lichide, pentru că deshidratarea face că tensiunea arterială să scadă.
2. Alimente bogate în vitamina B12, pentru că anemia prin carență de vitamina B12 poate cauza episoade de hipotensiune.
3. Alimente bogate în acid folic, pentru că prea puțin acid folic în organism poate avea aceleași efecte ca anemia prin carența de vitamina B12.
4. Sare - pentru că alimentele sărate pot crește tensiunea arterială;
5. Cofeina - de exemplu, cafeaua și băuturile cofeinizate pot să îți crească temporar tensiunea arterială, prin stimularea sistemului cardiovascular și prin creșterea frecvenței cardiace.

Hipotensiunea, un avantaj pentru unele persoane

Persoanele care au o tensiune arterială mai scăzută decât cea considerată normală au un risc mai mic de accident vascular cerebral (AVC), boli renale și boli cardiace.

Atleții, sportivii, persoanele care fac exerciții fizice în mod regulat, persoanele care își mențin o greutate ideală a corpului și nefumatorii tind să aibă o tensiune arterială mai mică. Potrivit experților, hipotensiunea (tensiunea arterială mică) este de dorit atât timp cât ea nu are valori suficient de scăzute pentru a provoca apariția simptomelor și pentru a deteriora sau afecta organele importante din corp.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
National Heart, Lung and Blood Institute - Low Blood Pressure
https://www.nhlbi.nih.gov/health/low-blood-pressure
Centers for Disease Control and Prevetion - High Blood Pressure Symptoms and Causes
https://www.cdc.gov/bloodpressure/about.htm
National Library of Medicine - Looking for Trouble: Identifying and Treating Hypotension
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6705478/
American Heart Association- Low Blood Pressure - When Blood Pressure Is Too Low
https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/the-facts-about-high-blood-pressure/low-blood-pressure-when-blood-pressure-is-too-low#.V_YFN5MrJZ0
1 Studiul „Orthostatic Hypotension in Parkinson Disease”, Clin Geriatr Med. 2020 Feb; 36(1): 53–67., Jose-Alberto Palma, Horacio Kaufmann
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7029426/

 


Te-ar mai putea interesa și...


 

 

 

DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 0