O legătură potențială între mortalitate, valorile D-dimerilor și un sindrom protrombotic a fost raportată la pacienții bolnavi de COVID-19. 

Institutul Național de Sănătate Publică al Olandei a solicitat unui grup de experți în radiologie și medicină vasculară să ofere îndrumări legate de lucrul imagistic și tratamentul acestor complicații importante. Acest raport rezumă dovezile pentru boala tromboembolică și potențialele acțiuni diagnostice și de tratament pentru pacienții cu COVID-19. 

Dovezi de boală tromboembolică la pacienții cu COVID-19

Un studiu¹ de cohortă retrospectivă, publicat în februarie 2020, realizat la spitalul Tongji din China pe 183 de pacienți cu COVID-19 confirmat a evaluat coagularea intravasculară diseminată. 15 din 21 de persoane care nu au supraviețuit (71%) au fost clasificate ca având coagulare intravsculară diseminată (≥5 puncte) în orice moment în timpul urmăririi.

Observații recente sugerează că insuficiența respiratorie în cazul bolnavilor de COVID-19 nu este determinată doar de dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA) singur, ci că procesele trombotice (microvasculare) pot juca și ele un rol. Acest lucru poate avea consecințe importante pentru diagnosticul și tratamentul terapeutic al acestor pacienți. Există o asociere puternică între nivelurile D-dimerilor, evoluția bolii și caracteristicile CT toracice care sugerează tromboză venoasă.

D-dimerul este un produs de degradare a fibrinei reticulate și reflectă formarea cheagurilor de sânge și fibrinoliza ulterioară a acesteia. Testarea se face cu ajutorul testului ELISA. D-dimerul are o sensibilitate foarte mare pentru boala trombotică, dar specificitatea este slabă. Diverse studii² efectuate la pacienții cu COVID-19 au demonstrat în mod constant o asociere foarte puternică între nivelurile crescute ale d-dimerului și boala severă / prognosticul slab.

Deteriorarea alveolară difuză (DAD) este constatată frecvent la autopsiile efectuate pe pacienții cu COVID-19. O serie descrie histopatologia pulmonară la pacienții cu SARS1 și SARS2, ambele infecții prezentând deteriorare alveolară difuză, tromboză microvasculară pulmonară și necroză în ganglionii limfatici mediastinali și splină. Cu toate acestea, numai pacienții cu COVID-19 au prezentat tromboza vaselor mici în mai multe organe. Un raport recent sugerează că boala COVID-19 facilitează endotelita, ceea ce ar putea explica funcția microcirculatoare afectată sistemic în diferite paturi vasculare.

Sistemul de coagulare poate fi activat de o varietate de virusuri, inclusiv HIV, Dengue și Ebola. În timpul focarului relativ recent al SARS-CoV în 2003, care a fost asociat cu o morbiditate și o mortalitate și mai mare decât COVID-19, deteriorarea endotelială vasculară atât în vasele pulmonare de dimensiuni mici cât și în cele mijlocii a fost notată împreună cu coagularea intravasculară diseminată, tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară, rezultând în infarct pulmonar. Un raport de caz al unei autopsii a descris tromboza la mai multe organe la un pacient cu infecție SARS-CoV dovedită. Dată fiind asemănarea dintre SARS-CoV și SARS-CoV-2, este posibil să apară complicații trombotice similare la pacienții cu COVID-19.

Rolul terapiei antitrombotice în caz de COVID-19

Un studiu al unor cercetători chinezi pe 449 de pacienți cu COVID-19 severă indică faptul că dozele profilactice de heparine ar putea fi asociate cu supraviețuirea îmbunătățită (20%) la pacienții cu dovezi de coagulopatie indusă de sepsis.

În ceea ce privește CT-urile toracice de la 1014 pacienți, opacitățile de tip „sticlă măcinată” au fost găsite la toți pacienții (100%). Uniformitatea opacităților asociate cu această boală a fost confirmată la 158 de pacienți consecutivi din Italia.

Modelul CT tipic al pneumoniei asociate cu COVID-19 în Roma s-a caracterizat prin prezența constantă a opacităților periferice asociate cu implicarea multi-lobară și posterioară, distribuția bilaterală și extinderea vaselor subsegmentale. Mărirea vaselor  a fost descrisă în apropierea zonelor cu opacități, asociată cu procesele trombo-inflamatorii. Mărirea subsecțională a vascularelor (mai mult de 3 mm diametru) în zone de opacitate pulmonară a fost observată la 89% dintre pacienții cu pneumonie confirmată în boala COVID19. Toate CT-urile au fost făcute fără contrast. Deși tromboza in situ este cu siguranță o posibilitate, aceste descoperiri s-ar putea datora hiperemiei și creșterii fluxului sanguin³.

Un studiu retrospectiv din martie 2020, efectuat pe 1008 pacienți, în care 25 de pacienți au făcut o angiografie pulmonară CT, a demonstrat embolie pulmonară acută la 10 pacienți (40%), localizat în principal în vasele subsegmentare. Toți pacienții au fost tratați cu terapie anticoagulantă și trei au prezentat rezolvare parțială sau completă la angiografia pulmonară CT de urmărire, în timp ce doi pacienți au decedat.

Propuneri de terapie în sistemul de sănătate olandez

-    Heparina cu greutate moleculară mică în doze profilactice trebuie inițiată la toți pacienții suspectați de COVID-19 internați în spital, indiferent de scorurile de risc (de exemplu, scorul Padua).
-    Trebuie să se ia în considerare o CT toracică (fără contrast) la toți pacienții cu COVID-19 suspectat, care au o indicație pentru internarea în spital.
-    La pacienții cu COVID-19 suspectat, precum și cu suspiciune clinică ridicată de embolie pulmonară, trebuie luată în considerare o angiografie pulmonară dacă nivelul D-dimerilor este ridicat. 
-    La pacienții cu COVID-19 internați în spital, testele de rutină D-dimer la internare și în serie în timpul șederii în spital trebuie să fie luate în considerare. 

Sursă foto: Shutterstock
Bilbliogafie:
RSNA - Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201629
SFAR - The Lancet Infectious Diseases - Findings of acute pulmonary embolism in COVID-19 patients
https://sfar.org/download/the-lancet-infectious-diseases-findings-of-acute-pulmonary-embolism-in-covid-19-patients/?wpdmdl=25489&refresh=5eafd7b0569391588582320
1. Studiul „Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases” apărut în Radiology 2020; 200642. doi: 10.1148/radiol.2020200642. Published February 26, 2020, autori: Ai T et al.
2. Studiul „Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study”, apărut în Lancet 2020;395:1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3, autori: Zhou F et al.
3. Studiul „Chest CT Features of COVID-19 in Rome, Italy”, apărut în Radiology 2020;201237. doi: 10.1148/radiol.2020201237. Published April 3, 2020, autori: Caruso D et al.