Noi oportunitati terapeutice in cancerul de pancreas avansat

Cancerul pancreatic reprezinta cea de-a patra cauza de mortalitate prin cancer la nivel mondial, cu o incidenta intr-o continua crestere pe parcursul ultimei decade. Imensa majoritate a cancerelor pancreatice este reprezentata de adenocarcinoamele exocrine (peste 95%).

Rata de supravietuire globala la 1 an pentru toate cancerele de pancreas este de aproape 30% in vreme ce supravietuirea estimata la 5 ani pentru toate stadiile nu depaseste 7%. Elementul definitoriu in calculul supravietuirii este reprezentat de stadiul bolii. Daca neoplasmul de pancreas este depistat intr-un stadiu incipient, stadiu in care este posibila interventia chirurgicala de indepartare a tumorii, rata de supravietuire la 5 ani este de aproximativ 27%. Afectarea organelor de vecinatate sau a ganglionilor regionali scade rata de supravietuire la 11%, iar in boala metastatica supravietuirea la 5 ani este de doar 2 %. Toate aceste elemente epidemiologice fac din cancerul de pancreas o reala problema de sanatate publica si reprezinta un motiv de efort conjugat al comunitatii medicale internationale atat pentru depistarea precoce cat si pentru optiuni de tratament cu eficienta sporita si cu toxicitati limitate.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Din pacate, la ora actuala, mai putin de 10 % dintre pacienti sunt depistati intr-un stadiu potential rezecabil. De asemenea, peste 50% sunt diagnosticati intr-un stadiu metastatic.

 

 

Diagnostic si tratament

Diagnosticul de certitudine este cel anatomopatologic obtinut prin biopsie, fie ecoendoscopic fie computer tomograf ghidata. Stabilirea extensiei bolii se face cu ajutorul examenelor imagistice de inalta performanta de genul Computer Tomograf, Rezonanta Magnetica Nucleara sau Tomografia cu Emisie de Pozitroni (PET-CT). Markerul tumoral utilizat frecvent in practica, CA19-9, poate fi util atat in diagnostic, aprecierea rezecabilitatii dar si in cuantificarea raspunsului la tratament.

In cancerul de pancreas rezecabil aproape intotdeauna se recomanda chimioterapie adjuvanta datorita ameliorarii semnificative a ratei de supravietuire a pacientilor. Chimioterapia numita adjuvanta, are drept scop distrugerea celulelor tumorale circulante restante dupa interventia chirurgicala cu rol curativ. Principalele citostatice folosite in scop adjuvant sunt Gemcitabina si Fluororacilul, chimioterapice cu eficacitate similara. Nivelul seric al markerului CA19-9 poate avea rol predictiv in aprecierea raspunsului la tratament.

In ceea ce priveste cancerul de pancreas local avansat, situatie in care interventia chirurgicala este imposibila, tratamentul de baza ramane cel sistemic, sub forma chimioterapiei sau terapiei target. La aceasta se poate asocia, in situatii punctuale si bine definite, radioterapia cu toate ca asocierea chimioradioterapie ramane controversata. Opiniile expertilor raman discordante si reprezinta motiv de dezbatere si polemica intre scaderea ratei de progresie locoregionala si intervalul liber de boala mai mare si lipsa de eficienta legata de acestea. Alegerea schemei optime de chimioterapie trebuie sa tina cont de starea generala a pacientului.

 

 

Cancerul pancreatic metastatic reprezinta aproape jumatate din totalul cancerelor de pancreas la diagnostic. Terapia standard ramane chimioterapia, sub forma polichimioterapiei sau monoterapiei in functie de statusul de performanta al pacientului. Majoritatea studiilor clinice au demonstrat avantaje nete in privinta supravietuirii precum si in controlul simptomelor (ex. ameliorarea semnificativa a durerii, etc). O serie de chimioterapice"imbunatatite" asa cum este nab-Paclitaxel sau Irinotecan nanoliposomal au intrat relativ recent in arsenalul terapeutic al terapiei de linia a 1 sau linia a 2-a in cancerul de pancreas metastatic. Aceste chimioterapice au eficienta marita si toxicitate redusa comparativ cu moleculele mama, paclitaxel respectiv irinotecan.

In ciuda progreselor in privinta chimioterapiei, rata de raspuns a acesteia in boala metastatica ramane in continuare modesta, motiv pentru continuarea cercetarilor in identificarea de noi oportunitati terapeutice.

Imunoterapia, care inseamna mobilizarea sistemului imun al pacientului in vederea identificarii si distrugerii celulelor tumorale, s-a dovedit o optiune de succes in cancere letale asa cum sunt melanomul malign si anumite cancere pulmonare, uneori cu succes dramatic. Din pacate, acest entuziasm nu s-a regasit si in cancerul pancreatic, marea majoritate a acestor cancere fiind rezistente la imunoterapie. O posibila explicatie ar deriva din existenta structurala a catorva bariere anatomice care fac ca prezenta celulelor implicate in aparare ca si a substantelor citotoxic active sa fie deficitara la acest nivel. Celulele T si NK sunt tinute la distanta de tumora si sunt incapabile de a penetra la nivel tumoral datorita actiunii anumitor celule supresoare. In acest moment cercetarea clinica cauta solutii pentru penetrarea celulelor T la nivel tumoral precum si pentru cresterea eficientei locale a acestora. O posibila solutie ar fi utilizarea de anticorpi care sa elibereze proteine imunostimulatoare (citokine) la nivelul tumorii pancreatice.

Inhibitorii punctelor de control au demonstrat o activitate modesta in aceste cancere cu o singura exceptie si e vorba despre tumorile care exprima instabilitate microsatelitara (MSI), numai ca aceste tumori inseamna undeva sub 1% dintre tumorile pancreatice. De asemenea, strategia vaccinala s-a dovedit un esec, fie ca a fost vorba de algenpantucel-L in stadii incipiente fie ca a fost vorba de tratament adjuvant in asociere cu chimioterapia.

Viitorul in privinta tratamentului cancerului metastatic de pancreas se prezinta promitator. Si aceasta in conditiile in care fiecare tumora trebuie cat mai bine caracterizata genetic. In acest context devine prioritara determinarea mutatiilor BRCA1, BRCA2, PALB2. De aici deriva un posibil rol al inhibitorilor PARP (poliADP ribosepolimeraza) cum ar fi olapararib sau rucapararib ca monoterapie de mentenanta sau in asociere cu chimioterapia pe baza de Fluorouracil. De asemenea, o mai buna cunoastere a barierelor imune si gasirea de solutii in vederea penetrarii mai bune a acestora reprezinta chei pentru viitoarele abordari terapeutice in acest cancer redutabil.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

 

Contacteaza Expertul DOC! Trimite aici o intrebare pentru Dr. Catalin Costovici.

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0