Cancerul ovarian rămâne o problemă majoră de sănătate publică în întreaga lume, din cauza inexistenței în acest moment a unor biomarkeri sau a unor proceduri de screening în vederea depistării precoce. În aceste condiții, mortalitatea prin acest cancer rămâne în continuare ridicată, situându-se pe locul al 5-lea în privința mortalității prin cancer la femei, cu peste 140.000 cazuri la nivel mondial.

Rata de supraviețuire la 5 ani estimată pentru acest cancer este în jur de 46%, cu variații care depind de vârsta pacientei, stadiul bolii, dar și gradul de diferențiere al tumorii. În general, femeile cu vârste sub 65 ani au o rată de supraviețuire la 5 ani de aproape 70%, în vreme ce supraviețuirea la cele de peste această vârstă este în jur de 30%. Se estimează că riscul unei femei de a dezvolta un cancer ovarian de-a lungul vieții este de 1 la 75.

Care sunt factorii de risc în apariția cancerului ovarian?

Vârsta - Studiile epidemiologice au arătat o creștere a incidenței acestei boli în postmenopauză, cu mai mult de jumătate dintre cazuri peste 63 ani. La vârste sub 40 ani, cancerul ovarian este rar.
Istoricul familial - Femeile care au o rudă de gradul întâi (mama, fiica, sora) diagnosticată cu un cancer de ovar prezintă un risc estimat de 3 ori mai mare de a dezvolta această boală. Acest risc crește atunci când două sau mai multe dintre rudele de gradul 1 au fost diagnosticate cu acest cancer.

NEWSLETTER DEDICAT DOC

Factorul genetic - Se estimează că între 10% și 15% dintre cancerele ovariene survin că urmare a cel puțin unei mutații genetice care se transmite în familie. Mutațiile genelor BRCA1 și, respectiv, BRCA2 sunt asociate frecvent cu creșterea riscului de cancer ovarian ereditar.

De fiecare dată când într-o familie există o agregare mare de cancere mamare și/sau ovariene pe aceeași linie, există probabilitatea diagnosticării unui sindrom ereditar al cancerului mamar și ovarian (HBOC). Acest sindrom este cauzat de mutații ale genelor BRCA1 și, respectiv, BRCA2, precum și ale altor câteva gene și este răspunzător de un risc mai mare pentru cancer mamar, ovarian, dar și de pancreas sau prostată. Genele BRCA1 și BRCA2 sunt răspunzătoare de sinteza unor proteine care controlează creșterea anarhică celulară, acționând ca gene supresoare.

În condițiile moștenirii unei asemenea gene cu mutații de la unul dintre părinți, capacitatea supresoare este diminuată, iar șansa de a dezvolta un cancer mamar sau ovarian este mare. Riscul de a dezvolta un cancer ovarian de-a lungul vieții la o femeie cu mutație BRCA1 este cuprins între 35% și 70%. Riscul estimat la femeile cu mutații BRCA2 este cuprins între 10% și 30%. Comparativ, riscul de a dezvolta un cancer ovarian sporadic este undeva în jur de 2%.

Alte sindroame genetice asociate cu risc crescut de a dezvolta cancer ovarian sunt:

Sindromul Lynch, cunoscut și sub numele de sindromul cancerului colorectal ereditar nonpolipos (HNPCC), crește riscul de cancer ovarian și de cancer uterin. Este consecința mutațiilor unui număr mai mare de gene, crescând de asemenea riscul de cancer colorectal, gastric, de intestin subțire, de ficat, de cale biliară, cerebral și posibil mamar.

Sindromul Peutz Jaghers, destul de rar întâlnit, asociază polipoza intestinală multiplă și leziuni pigmentare cutanate, în special la nivelul feței și al brațelor, și crește riscul de cancer ovarian, mamar și pulmonar.

De fiecare dată când se suspectează un sindrom genetic, se recomandă consult genetic și consiliere în vederea aprecierii oportunității testării genetice.

Obezitatea - Studiile recente au stabilit o legătură între obezitatea juvenilă și riscul de a dezvolta la un moment dat un cancer ovarian. Creșterea coeficientului de risc este de peste 50%.
Istoricul personal de cancer mamar crește riscul de cancer ovarian chiar în absența mutațiilor BRCA.

Femeile care nu au copii, care prezintă o infertilitate inexplicabilă sau care au o primă sarcină după 35-40 ani prezintă un risc mai mare de cancer ovarian.

De asemenea, o expunere prelungită la stimularea estrogenică, așa cum se întâmplă în cazul unei menstruații timpurii (sub vârsta de 12 ani) sau în cazul prelungirii instalării menopauzei, crește acest risc.

Factori protectivi

Folosirea anticoncepționalelor orale pentru 3 sau mai mulți ani scade riscul de cancer ovarian cu peste 30%. Sarcina, la fel ca alăptarea, reprezintă alți factori protectivi dovediți. La femeile cu mutații BRCA1 și BRCA 2 se impune îndepărtarea chirurgicală a ovarelor și a trompelor uterine, în vederea prevenirii apariției cancerului ovarian și mamar. Prin această procedură, riscul de cancer ovarian scade cu 70-98%, în vreme ce cancerul mamar este redus cu 40-70%.

Inițiativa de a se efectua ovarectomia se ia numai după un consult prealabil medical, alături de consult genetic în deplină cunoștință de cauză, când se pun în balanță beneficiile intervenției versus riscurile și efectele secundare consecutive intervenției.

Simptome și diagnostic

Simptomatologia cancerului ovarian este polimorfă și nespecifică. În general, femeile se plâng de balonare, dureri abdominale sau pelvine, senzație de sațietate precoce, inapetență sau simptomatologie urinară, gen creșterea frecvenței urinare. În stadiile de debut, aproape niciodată nu există vreun simptom. Ca la majoritatea cancerelor, depistarea precoce este cheia succcesului. Cu toate acestea, depistarea precoce a cancerului ovarian este dificilă. Adesea, femeile nu prezintă nici o simptomatologie până în stadii avansate. Aproape 70% dintre cancere sunt depistate într-un stadiu avansat sau diseminat, de regulă, intraabdominal.

Diagnosticul este sugerat de investigații imagistice gen ecografie transvaginală, examen computer tomograf (CT), rezonanță magnetică nucleară (RMN) sau examen PET-CT sau de valori crescute ale unor proteine serice numite markeri tumorali. Dintre acești markeri, cel mai cunoscut este CA125, a cărui valoare este frecvent asociată cu prezența unui cancer de ovar, în special la femeile de peste 50 ani. Alți markeri gen HE4 și, respectiv, OVA1 pot sugera diagnosticul la femeile cu chisturi ovariene.

Diagnosticul de certitudine este obținut prin biopsie, fie de sine stătătoare, fie ca parte a procedurii terapeutice chirurgicale. Peste 90% dintre cancerele ovariene sunt cancere epiteliale, care derivă din epiteliul de acoperire al ovarului.

Terapia în cancerul ovarian

În principal, procedurile terapeutice de bază într-un cancer ovarian sunt intervenția chirurgicală și chimioterapia. Intervenția chirurgicală este placa turnantă în evoluția acestei boli. Într-o boală localizată este suficientă, în funcție de caz, îndepărtarea ovarelor și a trompelor uterine, procedura numită salpingo-oforectomie sau îndepărtarea uterului împreună cu ovarele și trompele uterine, însoțită de îndepărtarea ganglionilor pelvini și a celor paraaortici, alături de omentectomie, adică îndepărtarea țesutului care acoperă stomacul și intestinul gros.

În cazul stadiilor avansate, obiectivul intervenției este îndepărtarea a cât mai mult din masa tumorală. Acest tip de intervenție se numește intervenție citoreductivă sau de debulking. Cu cât această intervenție este mai extinsă, cu atât șansele de succes în tratamentul acestei boli sunt mai mari.

Aceasta înseamnă disecție maximală a peritoneului care acoperă splina, stomacul, colonul, vezica urinară, rezecții parțiale de organ, rezecții și verificări ale peritoneului din firidele parietocolice sau din spațiul cuprins între diafragm și ficat. O asemenea intervenție chirurgicală eroică mărește șansa răspunsului la terapia citostatica postoperatorie.

Când se administrează chimioterapia

Chimioterapia se administrează anterior intervenției chirurgicale sau ulterior operației. Administrarea preoperatorie urmărește scăderea volumului tumoral, pentru asigurarea unui control riguros intraoperator. Acest tip de chimioterapie se numește neoadjuvantă.

Administrarea chimioterapiei postoperatorii (chimioterapie adjuvantă) urmărește anihilarea posibilelor celulele restante postoperator. În general, tumorile maligne ovariene sunt chemosensibile, ceea ce înseamnă un răspuns terapeutic excelent la chimioterapie. Din păcate, în ciuda răspunsului favorabil la chimioterapia de primă linie, acesta nu este de lungă durată. Mai mult de 80% dintre cazuri recidivează după prima linie de tratament și mai mult de jumătate dintre paciente decedează din cauza recidivei în următorii 5 ani de la diagnostic.

Sunt, de asemenea, situații de boală refractară care, în ciuda tratamentului oncologic, progresează de la bun început. Acestea sunt tumorile cel mai dificil de tratat și pentru care studiile clinice caută la ora actuală soluții. Abordarea reluării de evoluție a bolii poate fi chirurgicală sau chimioterapică, cu aceeași secvență de chimioterapie folosită inițial, în caz de boală sensibilă la chimioterapie pe baza de platină sau cu altă secvență de chimioterapie.

O idee mai veche a rămas încă de actualitate în chimioterapia cancerului ovarian. Datorită înrudirii embriologice dintre ovar și peritoneu, majoritatea reșutelor acestei boli se întâlnesc la nivelul peritonelului. Din acest motiv, utilizarea chimioterapiei intraperitoneale este o procedura cu răspuns terapeutic de multe ori superior chimioterapiei clasice, sistemice.

O procedură modernă de chimioterapie intraperitoneală care se aplică doar în centre specializate este chimioterapia intraperitoneală hipertermică (HIPEC), al cărui principal avantaj este doza mare de citostatic administrată direct intraperitoneal, după o prealabilă încălzire, mărind absorbția acestuia. Se administrează uzual după intervenția chirurgicală citoreductivă.

Ca și în alte localizări ale bolii neoplazice, și în cancerul ovarian s-au făcut pași importanți în ceea ce privește tratamentul recidivelor sau al bolii refractare la chimioterapia standard. În acest context, mai multe studii clinice au arătat, de exemplu, că adăugarea pe lângă chimioterapie a unor factori inhibitori ai vascularizației tumorilor (VEGF), poate ameliora supraviețuirea fără progresia bolii, dar fără efect notabil asupra supraviețuirii globale.

De asemenea, apariția unei noi clase de compuși cum sunt, de exemplu, inhibitorii PARP (polyADP ribose polymerase) a reprezentat un plus în tratamentul cancerelor ovariene recurente sensibile la platină, cu beneficii legate de aceeași supraviețuire fără progresia bolii.

Cu toate acestea, tratamentul cancerului ovarian recidivat și mai ales a celui refractar chimioterapic rămâne o provocare. Din acest motiv, se impun schimbări majore de paradigmă și de abordare terapeutică. La ora actuală, o serie de terapii promițătoare care au ca fundament răspunsul imun sunt în studii de faza 1 sau 2.

Aceste imunoterapii sunt incluse practic în șase categorii: anticorpii monoclonali, inhibitorii punctelor cheie și imunomodulatorii, vaccinurile terapeutice, transferul de celule T adoptive, virusurile oncolitice și imunoterapiile adjuvante. Folosirea imunoterapiei în cancerul ovarian se bazează pe câteva observații anatomopatologice, dintre care cea mai elocventă este prezența celulelor T infiltrative peritumorale (TILs) și, mai ales, asocierea între densitatea TILs și supraviețuire. Cu cât densitatea acestora este mai mare, cu atât rata de supraviețuire a pacientei este mai mare. Ca urmare, optimismul este real și similar altor localizări ale cancerului, direcțiile actuale de tratament sunt mai aproape de fiziologic și de esența fiecărui cancer și mai ales a fiecărui caz în parte.
 

Sursă foto: Shutterstock