Nu este nicio îndoială că în terapia cancerului renal metastatic bate vântul schimbării. Este foarte clar că în ultimele decade arsenalul terapeutic s-a îmbogatit semnificativ. 
Incidența cancerului de rinichi

Cancerul de rinichi reprezintă aproximativ 2% din totalul tumorilor malign, iar în ultimele decenii incidența acestui cancer a crescut constant. Cancerul renal afectează bărbații mai mult decât femeile (raport 1,5/1), este diagnosticat în principal între 60 și 70 de ani, dar poate apărea la orice vârstă. Principalii factori de risc sunt fumatul și obezitatea. Potențialul metastatic al acestui tip de cancer este important: un sfert dintre pacienți se vor prezenta imediat cu metastaze, mai mult de o treime din pacienții tratați prin nefrectomie pentru o boală localizată vor dezvolta metastaze în timpul evoluției lor și în total, mai mult de jumătate dintre pacienți vor suferi consecințele procesului metastatic. Supraviețuirea mediană în acest stadiu este de numai treisprezece luni, deci provocarea terapeutică este imensă.

Evoluția opțiunilor terapeutice în cadrul cancerului renal metastatic

De-a lungul anilor, opțiunile au evoluat de la chimioterapie, care a înregistrat rate de răspuns extrem de modeste, la imunoterapie de tipul Interleukinei 2, care a avut un prim succes în privința ratei de răspuns, dar cu toxicitate notabilă, motiv pentru care s-a renunțat la acest produs. Au urmat terapiile target de tip inhibitori tirozinkinazici cu un impact remarcabil atât în privința supraviețurii fără progresie de boală, cât și în privința supraviețuirii globale, și într-un final s-a ajuns la imunoterapie sub forma inhibitorilor PD-L1 sau PD1 în monoterapie și, recent, în terapia combinată.
Avizul favorabil dat de către Agenția Federală a Medicamentului pentru utilizarea imunoterapiei duale sau a combinației imunoterapie-inhibitori de tirozinkinază în prima linie a terapiei carcinomului renal cu celule clare metastatic, reprezintă un semnificativ pas înainte comparativ cu deja "clasicii" inhibitori de tirozinkinaza.

Ce au demonstrat ultimele studii clinice ?

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Aprobările terapeutice au venit în urma rezultatelor mai multor studii clinice. 

Astfel, în 2018 FDA (The Food and Drug Administration) a deschis calea aprobării combinației Nivolumab și Ipilimumab în urma rezultatelor studiului CheckMate 214. În acest studiu, pacienții cu carcinom renal metastatic cu celule clare, cu risc prognostic intermediar sau crescut au prezentat o scădere cu peste 37 % a riscului de deces în cazul imunoterapiei combinate versus inhibitor standard de tirozin-kinaza (Sunitinib).

În aprilie 2019 a fost aprobată asocierea dintre un inhibitor PD-L1 ( Pembrolizumab) și un inhibitor tirozinkinazic( Axitinib) ca terapie frontline. Aprobarea vine în urma publicării studiului KEYNOTE 426 care a inclus pacienți cu cancer renal în toate grupele de risc (favorabil, intermediar și nefavorabil), iar rezultatele au fost semnificativ superioare comparativ cu inhibitorul standard tirozinkinazic (Sunitinib).

Și mai recent, FDA a aprobat o nouă asociere imunoterapie - inhibitor tirozinkinazic în prima linie în cancerul renal metastatic conform studiului JAVELIN renal 101, în care supraviețuirea fără progresie pe asociere s-a situat în jur de 13.8 luni versus 8.4 luni în monoterapia standard cu Sunitinib.

Care vor fi provocările rezultate conform ultimelor studii clinice?

În aceste condiții, fără îndoială alegerea terapiei optimale devine deja o provocare. În acest moment se poate vorbi de existența a doua veritabile școli sau moduri de gândire. Pe de o parte, este vorba de cei care împart pacientii pe categorii în functie de clasa de risc, iar, pe de altă parte, este vorba de cei care nu iau în calcul acest criteriu și care sunt adepții asocierii Axitinib-Pembrolizumab ca primă linie terapeutică.

Ce se va întâmpla în viitor?

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Discuțiile rămân în continuare deschise, iar concluziile finale nu au fost încă trase. Probabil că pentru pacienții cu risc intermediar sau nefavorabil, la care se urmărește obținerea unui rate cât mai mari de răspuns complet, cea mai bună variantă terapeutică ar fi asocierea Nivolumab-Ipilimumab. În schimb, toxicitatea acestei asocieri rămâne semnificativă. Pe de altă parte, combinația Axitinib-Pembrolizumab  se asociază cu o rată mult mai mică a toxicităților de grad 3 și 4, ceea ce înseamnă un profil mult mai bun.

Este evident că monoterapia cu inhibitori de tirozinkinaza este pe cale să apună, în prima linie rămânând doar apanajul pacienților non-responsivi sau cu intoleranță la imunoterapie.
Rămâne încă un subiect de discuție identificarea de biomarkeri care să stratifice indicația terapeutică, precum și secvențierea adecvată fiecărui pacient în parte.

Sursă foto : Shutterstock