"Ciocurile" osoase sau osteofitele: cauze, simptome, tratament

1. Despre osteofite sau ciocuri osoase
   a. Ce sunt osteofitele?
   b. Cauzele apariției osteofitelor
   c. Simptomele generate de osteofite
2. Osteofitele în funcție de localizare
   a. Osteofite la nivelul coloanei
   b. Pinteni calcaneeni
   c. Osteofite la articulația șoldului 
   d. Osteofite la articulația genunchiului
3. Tratament osteofite
   a. Tratament osteofite spinale
   b. Tratament pinteni calcaneeni
   c. Tratament osteofite șold
   d. Suplimente alimentare
   e. Dietă
   f. Prognostic osteofite
4. Prevenție osteofite

NEWSLETTER DOC DEDICAT

Despre osteofite sau ciocuri osoase

Osteofitele reprezintă acea modificare patologică manifestată prin proliferarea anormală a țesutului osos, în apropierea unei articulații. Acestea se mai numesc și ciocuri osoase sau pinteni osoși. 

Osteofitele pot apărea la nivelul oricărei articulații, de la cele de la nivelul corpurilor vertebrale, până la călcâi. Apariția unui pinten sau osteofit la un anumit nivel nu exclude și apariția altuia, așa că această predispoziție trebuie investigată oriunde apare o suferință dureroasă în apropierea unei structuri articulare.

Ce sunt osteofitele?

Osteofitele sunt formațiuni osoase (excrescențe) care se dezvoltă pe oasele din anumite zone sau în jurul articulațiilor. Acestea se formează adesea lângă articulațiile afectate de artroză, o boală care face ca articulațiile să devină rigide și dureroase. Osteofitele pot să crească sau să se dezvolte pe orice os, dar cel mai adesea apar în zona cefei, la nivelul coloanei cervicale, umărului, genunchiului, părții inferioare a spatelui (regiunea coloanei lombare), degetelor (în  special a degetului mare de la picior), piciorului sau călcâiului, articulația șoldului.

Cauzele apariției osteofitelor

Osteofitele tind să se formeze atunci când articulațiile au fost afectate de o formă de artrită. Osteoartrita (artroza) deteriorează cartilajul, acel țesut alb, dur și flexibil care acoperă oasele și permite articulațiilor să se miște cu ușurință. Cel mai adesea, artroza se dezvoltă la genunchi, șolduri, coloană vertebrală, articulațiile mici ale mâinilor și la baza degetului mare de la picior.

Pe măsură ce articulațiile sunt din ce în ce mai deteriorate, noi oase se pot forma în jurul articulațiilor. Aceste excrescențe osoase se numesc osteofite. De asemenea, osteofitele se pot forma și în oasele care alcătuiesc coloana vertebrală, ca rezultat al spondilitei anchilozante. 

Atât osteofitele, cât și entezofitele sunt proiecții pe un os în care a crescut țesut osos în exces, de obicei ca reacție la un proces artritic în curs. Osul produce țesut în exces ca o modalitate de a încerca să normalizeze un dezechilibru de forțe la nivelul unei articulații.

Simptomele generate de osteofite

Osteofitele nu dau întotdeauna simptome, dar pot crea probleme dacă:

  • se freacă de alt os sau alt țesut;
  • limitează mișcarea;
  • apasă sau presează nervii din apropiere;
  • provoacă duurere la mers, precum în cazul pintenilor calcaneeni.

Osteofitele în funcție de localizare

Atât osteofitele, cât și entezofitele sunt considerate a fi o reacție a osului la stres. Osteofitele sunt de obicei rezultatul frecării excesive. În coloana vertebrală, osteofitele se găsesc adesea acolo unde oasele vertebrale se întâlnesc pentru a forma o articulație. Entezofitele sunt pinteni osoși care se dezvoltă acolo unde ligamentele și tendoanele se atașează de os. 

Osteofitele și entezofitele sunt asociate între ele, ceea ce înseamnă că oamenii care au osteofite sunt mai susceptibili să aibă și entezofite; acestea se dezvoltă pe măsură ce oamenii îmbătrânesc. Ciocurile osoase ale coloanei vertebrale sunt considerate o descoperire normală la radiografiile și scanările RMN la adulți.

Osteofite la nivelul coloanei 

Instalarea osteofitelor frecvent întâlnită la nivelul coloanei cervicale, zonei cervico-toracale sau lombare poate genera dureri și rigiditate, accentuate de poziția ortostatică, din cauza următoarelor mecanisme:

Comprimarea unei rădăcini nervoase

Dezvoltarea osteofitelor poate provoca îngustarea orificiilor neurale, unde rădăcinile nervoase ies din coloana vertebrală. Cu mai puțin spațiu, rădăcinile nervoase se pot comprima. Compresia rădăcinii nervoase poate provoca parestezii (furnicături). Dacă rădăcina nervoasă se inflamează, poate apărea durere.

Comprimarea măduvei spinării

Osteofitele pot crește în canalul spinal, lăsând mai puțin spațiu pentru măduva spinării. Comprimarea măduvei spinării poate provoca slăbiciune, pierderea forței, durere și alte simptome. Când osteofitele provoacă îngustarea unui spațiu din coloana vertebrală, se numește stenoză. 

Cand localizarea este coloana cervicală, pacientul poate resimți:

  • Durere surdă la ceafă, care se ameliorează cu odihnă
  • Durere care radiază într-unul sau ambii umeri
  • Durere, amorțeală sau furnicături la unul sau ambele brațe
  • Slăbiciune la nivelul membrelor superioare
  • Dureri de cap care provin dintr-o durere surdă în spate sau pe o parte a cefei și se extind în ceafă și occiput

Când osteofitele provoacă stenoză în partea inferioară a coloanei vertebrale, persoana afectată se poate confrunta cu:

  • Durere surdă în partea inferioară a spatelui când stă în picioare sau când merge;
  • Durere, amorțeală sau furnicături în fese și în spatele coapsei;
  • Slăbiciune la unul sau ambele picioare;
  • Ușurarea durerii la aplecarea înainte și flexarea taliei, cum ar fi aplecarea peste un coș de cumpărături sau peste un baston;
  • În cazuri rare, stenoza coloanei vertebrale poate provoca, de asemenea, incontinență intestinală și urinară.

Pinteni calcaneeni

Pintenii calcaneeni înseamnă excrescențe apărute pe osul călcâiului. Pintenii călcâiului apar atunci când depozitele de calciu se acumulează pe partea inferioară a osului călcâiului, proces care are loc de obicei pe o perioadă de mai multe luni. Pintenii calcaneeni sunt adesea cauzați de suprasolicitarea capetelor mușchilor și ligamentelor piciorului, întinderea fasciei plantare și ruperea repetată a membranei care acoperă osul călcâiului. 

Atât în sindromul pintenului călcâiului, cât și în fasciita plantară, cauza durerii nu este, de obicei, instalarea excrescenței osoase în sine, ci fascia plantară lezată. În majoritatea cazurilor, pintenul călcâiului este pur și simplu o constatare incidentală la radiografia de picior, iar durerea este cauzată de  fasciita plantară.

Pintenii calcaneeni pot fi localizați în partea din spate a călcâiului (pintenul dorsal al călcâiului) sau sub talpă (pintenul călcâiului plantar). Apariția acestuia generează următoarele simptome:

  • durere ascuțită în călcâi dimineața, la trezire, după primii pași;
  • durere sâcâitoare în călcâi pe tot restul zilei;
  • inflamație și umflături în partea din față a călcâiului;
  • încălzirea și chiar înroșirea zonei afectate;
  • prezența unei proeminențe vizibile de consistență osoasă, sub călcâi.

Odată apăruți, acești pinteni calcaneeni au o evoluție ireversibilă. Dacă nu sunt îndepărtați chirurgical, nu vor dispărea niciodată. În timp ce câteva minute de mers pe jos pot ajuta la reducerea temporară a senzațiilor imediate de durere la călcâi, orice încercare de a alerga pe o distanță mai mare poate provoca dureri grave. 

Osteofite la articulația șoldului 

Prezența osteofitelor poate face dureroasă mișcarea șoldului, deși s-ar putea ca pacientul să resimtă durerea la genunchi. În funcție de plasarea lor, pintenii osoși pot reduce gama de mișcare în articulația șoldului. Simptomele includ:

  • durere în șold;
  • rigiditate la îndoire sau la mișcarea șoldului, inclusiv la mers, urcatul sau coborâtul scărilor;
  • crampe, slăbiciune sau spasme musculare.

Este indicată vizita la un medic ortoped sau reumatolog dacă apar dureri sau umflături în articulația soldului sau dacă apar dificultăți în mișcarea unei articulații.

Osteofite la articulația genunchiului

Pintenii osoși pot apărea și la genunchi, cauzați de frecarea excesivă între suprafețele articulației. Aceasta este cel mai frecvent cauzată de osteoartrita care se caracterizează printr-o pierdere treptată de cartilaj articular. În fazele mai avansate, simptomele sunt:

  • rigiditate în articulație;
  • inflamație constantă;
  • lipsa fluidului în jurul articulației cu cracmente;
  • mai multă frecare în articulație, care se simte la mișcare;
  • durere și disconfort semnificativ chiar și în timpul mișcărilor simple - mers, ridicat de pe scaun, coborâre sau urcare.

Tratament osteofite

De obicei, osteofitele nu provoacă durere, dar artrita asociată cu apariția acestora poate duce la apariția durerii. În această situație pot fi de ajutor analgezicele, cum ar fi ibuprofenul sau paracetamolul. Ibuprofenul poate, de asemenea, reduce edemul si inflamația.

Dacă pacientul este supraponderal, pierderea in greutate ajută mult, deoarece acele kilograme date jos vor contribui la ameliorarea presiunii puse pe articulații. Un fizioterapeut poate fi, de asemenea, de ajutor, recomandând o serie de exerciții care întăresc musculatura din zona cu probleme și îmbunătățesc mobilitatea.

Intervenția chirurgicală poate fi uneori utilizată ca metodă de tratament, în cazul formelor severe de artrită care afectează articulația. De asemenea, există și tratamente moderne și neinvazive, cu unde de șoc, care pot fi folosite în cazul osteofitelor de la nivelul călcâiului. Se pot face și injecții sau infiltrații cu anumite medicamente, în funcție de zona în care sunt osteofitele, dar efectele sunt temporare, deci procedurile trebuie repetate.

Tratament osteofite spinale

În cazul localizării osteofitelor la nivelul coloanei vertebrale, cervicale sau lombare, majoritatea cazurilor de stenoză spinală pot fi tratate cu o combinație de tratamente nechirurgicale, cum ar fi kinetoterapie, medicamente pentru durere, precum analgezicele și antiinflamatoarele, modificarea activității și injecții. Când durerea severă sau deficitele neurologice continuă să se agraveze în ciuda tratamentelor nechirurgicale, poate fi luată în considerare intervenția chirurgicală.

Un program adecvat de kinetoterapie și exerciții fizice este o componentă a aproape fiecărui proces de tratament al stenozei spinale. Deși exercițiile pentru stenoza coloanei vertebrale nu sunt un remediu, este important ca pacienții să rămână activi. Medicul curant poate prescrie un program de kinetoterapie supravegheat. După o perioadă de instruire în terapie fizică, majoritatea oamenilor pot trece la propriul program de exerciții la domiciliu.

Tratament pinteni calcaneeni

Pentru ameliorarea durerilor acuze de pintenii calcaneeni, care afectează puternic viața pacientului, limitând mișcarea, practicarea sportului și deplasările curente, există o serie de tratamente comune, nechirurgicale:

  • Aplicarea unor pachete cu gheață, după mers;
  • Medicamente antiinflamatoare, cum ar fi paracetamol, ibuprofen sau aspirină;
  • Injecții cu medicamente antiinflamatoare, cum ar fi cortizon;
  • Exerciții de stretching și întindere, mai ales înainte de culcare;
  • Fizioterapie;
  • Repausul picioarelor cât mai des, până la calmarea inflamației;
  • Purtarea unor talonete moi din silicon, preferabil în pantofi sport cu talpa flexibilă și mai groasă, care să preia șocurile;
  • Evitarea tocurilor și încălțămintei incomode, a șlapilor sau sandalelor cu talpa extrem de subțire și inflexibilă;
  • Îmbăierea regulată a picioarelor în apă cu sare Epsom (sulfat de magneziu);
  • Masajul cu ulei de măsline sau de nucă de cocos încălzit.

Tratament osteofite șold

Articulația șoldului poate fi afectată de prezența osteofitelor fie pe capul femural, fie chiar în articulația șoldului, condiție denumită afectare femuro-acetabulară.

Majoritatea pacienților diagnosticați cu afectare femuro-acetabulară vor începe mai întâi cu tratamente simple. Dacă pintenii osoși sunt observați la radiografie, dar nu cauzează simptome de durere de șold, de obicei nu este nevoie de tratament. Dacă durerea este o problemă, tratamentul include pierderea kilogramelor în plus, odihnă, kinetoterapie și medicamente antiinflamatoare.

Dacă tratamentele simple nu oferă o ușurare adecvată, ar putea fi luată în considerare o procedură chirurgicală pentru îndepărtarea pintenilor osoși, numită osteoplastie. Există două abordări chirurgicale pentru efectuarea unei osteoplastii: artroscopia șoldului și osteoplastia deschisă.

Recomandările Experților DOC

Chirurgia artroscopică a șoldului devine din ce în ce mai frecventă, iar îndepărtarea pintenilor osoși poate fi efectuată artroscopic. Avantajele efectuării unei osteoplastii artroscopice sunt că este o intervenție chirurgicală minim invazivă și permite chirurgului să inspecteze șoldul si cartilajul articular. Dezavantajul este că procedura poate fi dificilă din punct de vedere tehnic și poate fi mai dificil să se asigure îndepărtarea adecvată a osteofitelor. 

O altă opțiune este incizia șoldului și îndepărtarea osetofitelor sub vizualizare directă. Dezavantajul este că această intervenție chirurgicală este mai invazivă. O osteoplastie deschisă se efectuează de obicei prin aceeași incizie utilizată pentru înlocuirea articulației șoldului - protezarea de șold.

Suplimente alimentare 

Chiar dacă nu există mijloace prin care se poate preveni formarea de osteofite la nivelul genunchilor sau în alte articulații ale corpului, unele substanțe active pot ajuta pacienții cu dureri articulare, cum ar fi extractele din membrană de coajă de ou, glucozamină și condroitină. E bine ca medicul curant să fie întrebat ce suplimente sunt mai utile pentru controlul durerii și inflamației.

Un studiu recent arată că membrana din coajă de ou poate fi folosită cu succes în tratamentul durerii și redorii articulare în cazul artrozei genunchiului. Suplimentele orale care conțineau 500 mg de extract de membrană din coajă de ou, administrate zilnic, au avut ca rezultat scăderea intensității durerii în 7-30 de zile. Un alt studiu a arătat că durerea, redoarea articulară și funcția articulară afectată s-au ameliorat în urma utilizării unor suplimente cu extract de membrană de coajă de ou. 

Dietă

Carnea de pește, pasăre de curte și laptele sunt unele dintre cele mai bune alegeri pentru persoana care are osteofite. Laptele cu conținut scăzut de grăsimi sau fără grăsimi este mai bun, în timp ce laptele de soia este și mai indicat petru cei cu intoleranță la lactoză. Alte produse din soia, cum ar fi tofu, sunt de asemenea utile, la fel și diversele tipuri de nuci, cum ar fi migdalele, nucile braziliene și nucile românești.

Uneori, organismul poate construi osteofite din calciul circulant în exces, care generează în plus și pietre la rinichi. Cercetătorii au sugerat că o combinație de magneziu și vitamina C ar putea inhiba formarea pintenului osos și reduce inflamația din sinoviala genunchiului.

Prognostic osteofite

Daca pacientul nu optează pentru intervenția chirurgicală, poate alege fizioterapie și medicamente care calmează durerea. Ușurarea durerii poate dura de la câteva săptămâni la câteva luni, în funcție de severitatea pintenului și de cât de rapid și consecvent este tratată.

Pacienții supraponderali sau cei care nu apelează la consultul unui medic pentru un diagnostic și fizioterapie sunt mai predispuși să sufere pentru o perioadă mai lungă și, de asemenea, sunt mai predispuși la reapariția durerii. Pierderea kilogramelor în plus este esențială în gestionarea osteofitelor la nivelul călcâiului și șoldurilor pentru că se asociază cu o simptomatologie mai dureroasă și chiar cu evoluția mai gravă. Recomandarea noastră este să se programeze un consult medical încă de la primele semne.

Prevenție osteofite

Nu există o modalitate sigură de a preveni pintenii osoși, dar riscul poate fi scăzut urmând un stil de viață sănătos:

  • Menținerea la o greutate normală pentru a reduce stresul suplimentar asupra oaselor și articulațiilor;
  • O alimentație echilibrată, hrănitoare, cu limitarea produselor care conțin zahăr sau grăsimi animale;
  • Păstrarea unei posturi corecte la birou;
  • Prevenirea leziunilor articulațiilor.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

 

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
NHS Choices – Osteophyte (bone spur)
https://www.nhs.uk/conditions/osteophyte/
Cleveland Clinic - Bone Spurs (Osteophytes)
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/10395-bone-spurs-osteophytes#prevention
Max Planck Institute for Evolutionary Anthropology - Osteophytes in the Cervical Vertebral Bodies (C3–C7) – Demographical Perspectives
https://www.eva.mpg.de/documents/Wiley-Blackwell/Ezra_Osteophytes_AnaRec_2019_3027393.pdf
Pub Med - Eggshell membrane in the treatment of pain and stiffness from osteoarthritis of the knee: a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled clinical study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19340512/
Studiul „Eggshell membrane in the treatment of pain and stiffness from osteoarthritis of the knee: a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled clinical study”, apărut în Clinical rheumatology, vol. 28, 2009, 28(8):907-14. doi: 10.1007/s10067-009-1173-4, autori: Kevin J. Ruff et al.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Te-ar mai putea interesa și...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 3