Terapia adenocarcinoamelor pulmonare avansate nondriver

Terapia de prima linie a cancerelor pulmonare avansate nonsmall(NSCLC) si in mod special a adenocarcinoamelor, a evoluat semnificativ in ultimii ani.

In ultima decada, unul dintre primele rezultate cu implicatii clinice majore a fost recunoasterea fara drept de apel a beneficiului legat de supravietuire a chimioterapiei pe baza de saruri de platina. In plus, dubletele chimioterapice care au inclus in schema terapeutica Pemetrexed s-au dovedit superioare chimioterapicelor standard in adenocarcinoamele pulmonare avansate sau metastatice. Din pacate, nu acelasi lucru se poate spune despre o alta categorie de cancere pulmonare fara celule mici, asa cum este cazul carcinoamelor scuamoase. Desi in adenocarcinoamele pulmonare avansate sunt disponibile mai multe dublete chimioterapice pe baza de saruri de platina, cu eficienta relativ similara, se prefera schemele terapeutice care includ Pemetrexed, datorita tolerabilitatii mai bune si a toxicitatii generale semnificativ mai mici. Ideea de a adauga la dubletele chimioterapice un inhibitor al factorului de crestere endotelial vascular(VEGF) cum este Bevacizumab si ulterior de a mentine pacientul pe o terapiei de mentenanta cu inhibitorul VEGF desi imbratisata initial de catre mai multi oncologi, a fost ulterior abandonata datorita efectelor secundare semnificative, in special la categoriile de varsta de peste 70 de ani.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Probabil ca entuziasmul cel mai mare in terapia adenocarcinoamelor pulmonare nondriver(fara mutatii genetice) a derivat din rezultatele mai multor studii clinice care au avut drept actori principali inhibitorii punctelor de control, elemente cheie ale imunoterapiei. Initial imunoterapia a fost studiata si ulterior aprobata de catre Agentia Federala a Medicamentului in SUA si de catre Agentia Europeana a Medicamentului ca terapie de linia a 2-a in caz de esec al chimioterapiei pe baza de saruri de platina. Pentru ca inhibitorii punctelor de control PD-1 si PD-L1 au avut un profil de toxicitate semnificativ redus comparativ cu chimioterapia si pentru ca s-a identificat un raspuns terapeutic remarcabil la o anumita categorie de pacienti, s-a ridicat intrebarea legitima daca nu cumva beneficiul imunoterapiei nu este si mai mare in tratamentul de prima linie?

Mai multe studii clinice demarate in ultimii ani au analizat diversi agenti imunoterapici in prima linie, in monoterapie sau in asociere cu chimioterapia. Primele date publicate la sfarsitul anului trecut au schimbat dramatic abordarea in prima linie a adenocarcinomului pulmonar avansat care nu prezinta un driver target asa cum sunt mutatiile deja consacrate gen EGFR, ALK, ROS, etc.. . In acest context, Agentia Federala a Medicamentului a aprobat cu celeritate folosirea unui agent imunoterapic, Pembrolizumab, in prima linie de tratament in adenocarcinoamele avansate, fara mutatii, dar cu exprimare semnificativa a unui biomarker-PDL1. Nu aceleasi rezultate au fost obtinute cu un alt agent imunoterapic, Nivolumab, care ramane ca optiune de linia a 2-a dupa esecul chimioterapiei. Diferentele de eficienta intre agentii imunoterapici raman in acest moment fara o explicatie coerenta. Un lucru este foarte clar: schimbarea unui agent imunoterapic cu celalalt nu este justificata, Pembrolizumab-ul ramanad optiune de linia 1 in adenocarcinoamele cu expresie PD-L1 in vreme ce Nivolumab ramane linia a 2-a in adenocarcinoame pulmonare, indiferent de expresia PD 1 sau PDL-1.

Mai mult, in ciuda criticilor venite din randul oncologilor, Agentia Federala a Medicamentului a aprobat in aprilie anul acesta o tripla asociere: dublet citostatic pe baza de saruri de platina si imunoterapie (Pembrolizumab) pentru prima linie de tratament a adenocarcinoamelor pulmonare avansate indiferent de nivelul exprimarii PD-L1. Aceasta abordare ramane o optiune individuala in cazul protocoalelor terapeutice.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

In concluzie, un adenocarcinom pulmonar avansat sau metastatic, fara mutatii driver trebuie testat pentru exprimarea in tumora sau ser a nivelului PD-L1(programmed death ligand 1) iar tratamentul trebuie orientat in functie de nivelul de expresie al acestuia. In cazul unei expresii mari a nivelului PD-L1 prima optiune terapeutica trebuie sa ramana imunoterapia cu Pembrolizumab. In conditiile unei exprimari reduse sau absente a nivelului PD-L1, probabil ca terapia optimala este reprezentata de tripla asociere intre dubletul de chimioterapie pe baza de saruri de platina si imunoterapie sau terapia secventiala chimioterapie-imunoterapie, terapie pentru care nu exista date de inferioritate. Raman problemele legate de toxicitate si de cost, mai ales in strategiile de mentenanta terapeutica. Fara indoiala ca lunile si anii care urmeaza vor clarifica lucrurile.

 

Sursa foto: Shutterstock

Pentru a comenta este nevoie de sau înregistrare.
Comentarii 0