Cancerul: complicațiile cardiovasculare ale terapiilor antineoplazice

Un număr destul de mare de oameni se confruntă cu boli grave, precum cancerul și bolile cardiace. Terapiile oncologice moderne au schimbat evoluția multor cancere, transformând această afecțiune redutabilă într-o veritabilă boală cronică. Mulți dintre pacienții oncologici prezintă și afecțiuni cardiovasculare concomitente. În cele ce urmează, vom discuta despre tot ce semnifică complicațiile cardiovasculare ale terapiilor antineoplazice și nu numai.

Bolile cardiovasculare sunt printre principalele cauze de morbiditate și mortalitate pe termen lung la supraviețuitorii de cancer, arată un studiu recent1. Mai multe tipuri de terapii anti-cancer, și anume, chimioterapia, imunoterapia, terapiile țintite și radioterapia ar putea provoca cardiotoxicitate. 

Cardio-oncologia își propune să îmbunătățească managementul pacienților cu cancer cu complicații cardiovasculare cauzate de terapia anti-cancer. 

RECOMANDARILE EXPERTILOR DOC

Cum ajutăm pacienții? 

Întotdeauna se impune o colaborare între specialiștii oncologi și cardiologi pentru a preveni apariția afecțiunilor cardiovasculare sau a controla anumite afecțiuni cardiovasculare preexistente agravate de către terapiile oncologice administrate. Chimioterapia, radioterapia și terapia target pot demoraliza destul de mult pacienții suferinzi, deoarece efectelor lor sunt destul de dure. Multe dintre terapiile oncologice pot induce instalarea unui infarct miocardic, dar și disfuncții endoteliale sau alterări ale conductibilitatii cardiace. În momente de acest gen, contează suportul și optimismul de care au mare nevoie oamenii bolnavi. 

Care sunt riscurile care pot apărea pe parcursul terapiilor? 

Bolile cardiace și cancerul sunt primele două cauze de mortalitate la nivel mondial. Mulți dintre pacienți, în special pacienții vârstnici, pot fi afectați atât de cancer, cât și de afecțiuni cardiovasculare concomitente. În plus, terapiile oncologice, fie că este vorba de chimioterapie sau de radioterapie, pot afecta semnificativ performanța cardiacă, mărind riscul de deces cardiovascular. 

În ceea ce privește sunitinib, terapie standard în cancerul renal metastatic cu celule clare, 13% dintre pacienți dezvoltă disfuncție ventriculară stângă și 3% insuficiență cardiacă severă.

Principalele complicații cardiovasculare sunt reprezentate de:

  • insuficiența cardiacă;
  • infarctul miocardic;
  • miocardita;
  • hipertensiunea arterială;
  • hipertensiunea pulmonară;
  • afectarea pericardului;
  • tromboembolism;
  • creșterea intervalului electrocardiografic QT; 
  • aritmii. 

Insuficiența cardiacă secundară chimioterapiei cu antracicline este cunoscută deja de foarte multă vreme. Majoritatea antraciclinelor determină cardiomiopatie, după cum și agenții anti Her2 pot induce insuficiența cardiacă prin afectare directă a miocardului. 

Factorii de risc: 

Factorii de risc suplimentari pentru accentuarea riscului de toxicitate sunt: 

  • doza cumulativă;
  • administrarea în bolus; 
  • istoric de radioterapie; 
  • administrarea concomitentă de agenți cu potențial cardiotoxic; 
  • sexul feminin; 
  • creșterea nivelului seric al troponinelor după administrarea de antracicline. 

Ce medicamente se utilizează în tratamentul cancerului? 

Antraciclinele 

Agenții alchilanți, frecvent utilizați în chimioterapia cancerului pot induce aritmii și tulburări de conducere, dar rareori, insuficiență cardiacă fulminantă. Modificările acute survin în 1-2 săptămâni de la administrare, durează câteva zile și, în general, sunt fără consecințe tardive. 

Antraciclinele sunt utilizate pe scară largă ca parte a tratamentelor anticancer datorită efectelor lor benefice asupra supraviețuirii la pacienții cu tumori solide și afecțiuni hematologice maligne, în special cancer de sân, leucemii, sarcoame, limfoame și tumori infantile. Efectele cardiotoxice ale antraciclinelor sunt studiate intens în cardiooncologie. Efectele asupra inimii sunt dependente de doză: se știe că o doză totală de 400 mg/m2 de doxorubicină cauzează cardiotoxicitate la 3-5% dintre pacienții cu cancer, în timp ce o doză totală de 700 mg/m2 este cunoscută că provoacă cardiotoxicitate la 18 -48% dintre bolnavii de cancer.

Susceptibilitatea este individuală și depinde de variantele genetice ale genelor care reglează cardiotoxicitatea antraciclinelor. Ciclofosfamida este unul dintre medicamentele importante utilizate în tratamentul pacienților supuși transplantului de celule stem hematopoietice. În plus, agenții alchilanți sunt utilizați în tratamentul pacienților cu mielom multiplu și cancer de sân și pentru tratarea afecțiunilor maligne la copii. 

Mecanismul de acțiune al ciclofosfamidei implică alchilarea ADN-ului tumoral. Cardiotoxicitatea ciclofosfamidei este asociată cu inflamație, disfuncție endotelială, modificări ale calciului, reticul endoplasmatic și leziuni mitocondriale. S-a demonstrat că cardiotoxicitatea apare la tratamentul cu ciclofosfamidă la 7-28% dintre pacienții cu cancer și se observă mai frecvent atunci când se administrează doze mari.

Complicațiile sunt semnificativ mai mari în cazul asocierilor antraciclinelor, la vârstnici sau la cei care au primit radioterapie mediastinală. Un alt agent folosit frecvent în anumite cancere (de exemplu în sarcoame, cancer testicular etc.) este ifosfamida, de asemenea, asociat cu risc crescut de insuficiență cardiacă. 

Fluorouracilul, agent folosit în majoritatea tipurilor de cancer poate induce infarct miocardic, aritmii, insuficiență cardiacă, șoc cardiogen sau chiar moarte subită. În general, se întâmplă în cazul dozelor crescute de 5FU, în administrarea sub formă de perfuzie continuă. 

Dintre agenții target, cel mai cunoscut la ora actuală este trastuzumab, anticorp monoclonal cu activitate împotriva receptorului factorului de creștere epidermal (Her2 sau Erb2) care reglează creșterea celulară și repararea. Her2 este exprimat de asemenea în cardiomiocite.  

Cardiotoxicitatea secundară trastuzumab include disfucții sistolice ale ventriculului stâng. Acest medicament este utilizat în mod obișnuit în cancerul de sân HER-2-pozitiv și cancerul gastric HER-2-pozitiv.

Potrivit specialiștilor, incidența cardiotoxicității este estimată la 2–20% și depinde în mare măsură de tratamentul concomitent cu alte medicamente cardiotoxice anticancerigene. În special, antraciclinele cresc semnificativ riscul de cardiotoxicitate. Cardiotoxicitatea legată de trastuzumab apare de obicei în timpul administrării acestuia. Simptomatologia este ușoară până la moderată. Efectele cardiotoxice sunt adesea reversibile atunci când tratamentul cu trastuzumab este întrerupt. Alți agenți anti Her cu potențial efect cardiotoxic sunt lapatinib sau pertuzumab

Inhibitorii de proteazom

În prezent, inhibitorii de proteazom joacă un rol major în tratamentul mielomului multiplu. Din păcate, inhibarea funcției proteazomilor responsabili de degradarea proteinelor anormale sau disfuncționale poate perturba homeostazia proteinelor în cardiomiocite, ducând la deteriorarea și apoptoza ulterioară a acestora.

Cele mai frecvente complicații cardiovasculare observate după tratamentul cu inhibitorii de proteazom sunt hipertensiunea arterială și aritmiile. Printre pacienții cu risc crescut de cardiotoxicitate se numără persoanele cu vârsta de peste 60 de ani, în special cei tratați anterior cu antracicline și cei cu factori de risc cardiovasculari multipli sau amiloidoză.

Inhibitorii de factori de creștere endoteliali vasculari (VEGF) 

Inhibitorii de factori de creștere endoteliali vasculari (VEGF) pot induce tulburări cardiace printre care cardiomiopatie, anomalii de conductibilitate, sindroame coronariene acute sau tromboze arteriale.  
Aproximativ 2-4 % dintre pacienții tratați cu bevacizumab vor dezvolta insuficiență cardiacă. Factorii de risc predispozanți includ terapii anterioare cu agenți cardiotoxici de tipul antraciclinelor, fluorouracilului, capecitabinei sau iradierea mediastinală. 

Inhibitorii punctelor de control imune (ICI)

Inhibitorii punctelor de control imune (ICI) sunt unul dintre cele mai promițătoare medicamente noi pentru terapie împotriva cancerului. Au fost deja aprobate pentru utilizare și sunt studiate în studii clinice care se concentrează pe diferite tipuri de cancer (de exemplu, melanom, cancer pulmonar fără celule mici, carcinom cu celule renale și limfom Hodgkin).

Acest grup de medicamente inhibă interacțiunile celulelor T, celule canceroase, și decuplează semnalele de „oprire” din aceste celule. Terapia cu aceste medicamente poate să ducă la apariția de aritmii, hipotensiune arterială și miocardită. Aceste mecanisme conduc la accelerarea aterosclerozei și la o creștere de trei ori a incidenței bolilor cardiovasculare, inclusiv accident vascular cerebral, boala coronariană și infarct miocardic care necesită revascularizare.

Agenți anti-microtubuli

Agenții anti-microtubuli sunt utilizați pentru a trata tumorile solide. Cardiotoxicitatea asociată taxanului este cauzată în principal de afectarea directă a cardiomiocitelor. Unul dintre cele mai comune simptome ale cardiotoxicității legate de taxani este aritmia cardiacă, care apare de obicei în primele câteva săptămâni de chimioterapie. Cea mai frecventă prezentare clinică este bradicardia, care apare la o treime dintre pacienții tratați cu paclitaxel. În cazuri rare, terapia cu taxani poate induce bloc atrioventricular, tahicardie ventriculară din cauza prelungirii QTc.

În special, utilizarea medicamentelor antihistaminice în combinație cu terapia cu paclitaxel poate să reducă incidența bradiaritmiilor. În plus, a fost raportată ischemie miocardică la pacienții tratați cu paclitaxel. Trebuie subliniat faptul că utilizarea concomitentă a altor medicamente și a bolilor cardiovasculare preexistente predispune acest grup de pacienți la ischemie. 

Inhibitorii de tirozin-kinaza 

Inhibitorii de tirozin-kinaza sunt utilizați în principal în tratamentul tumorilor stromale ale celulelor renale, ale sânilor, plămânilor și gastrointestinale și ale unor leucemii (leucemie mieloidă cronică și leucemie limfoblastică acută Philadelphia-pozitivă).

Cardiotoxicitatea indusă de inhibitori de tirozin-kinaza apare atât la pacienții tratați cu inhibitori de VEGF (sunitinib, sorafenib și lenvatinib), cât și la unii inhibitori de tirozin-kinaza BCR-ABL de a doua și a treia generație (ponatinib, nilotinib, dasatinib și bosutinib) 1.

Mecanismul de cardiotoxicitate asociat cu inhibitori de tirozin-kinaza este complex și apare, în primul rând, din cauza scăderii densității capilare, leziunilor endoteliale. Hipertensiunea arterială, aritmiile, sindroamele coronariene acute, hipertensiunea pulmonară și tromboza venoasă au fost raportate la pacienții tratați cu inhibitori de tirozin-kinaza. Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai frecvente manifestări ale cardiotoxicității asociate cu inhibitori de tirozin-kinază, care apare de obicei în primele câteva cicluri de tratament. 

Instrumente de măsurare a funcției cardiace

Fără îndoială, pacienții care urmează să facă chimioterapie trebuie atent evaluați clinic, în special în condițiile factorilor de risc suplimentari (afecțiuni coronariene, diabet, hipertensiune etc.). 

Ecocardiografia regulată este obligatorie în condiții de factori de risc majori și în condițiile terapiilor cu agenți cunoscuți cu potențial cardiotoxic. Rezonanța magnetică nucleară (RMN), biomarkerii cardiaci, etc., sunt instrumente de măsurare a funcției cardiace și a potențialelor toxicități cardiace. 

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
1 Studiul „Cancer Therapy-Related Cardiovascular Complications in Clinical Practice: Current Perspectives”, J. Clin. Med. 2021, Michał Bohdan, Anna Kowalczys, Agnieszka Mickiewicz, Marcin Gruchała, Ewa Lewicka
https://www.mdpi.com/2077-0383/10/8/1647

 


Te-ar mai putea interesa și...


 

 

 

DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 0