Cum este evaluat si tratat un pacient cu manifestari reumatologice in cadrul unei afectiuni tiroidiene?

Manifestările musculo-scheletale secundare disfuncției tiroidiene sunt de multe ori motivul pentru care mulți pacienți ajung la medicul reumatolog. Pacienții diagnosticați și cunoscuți cu o afecțiune tiroidiană (hipotiroidism, hipertiroidism, tiroidite autoimune) pot dezvolta pe parcursul bolii manifestări articulare și musculare.

Se întâmplă însă și situația inversă, în care un pacient ajunge să fie diagnosticat cu o afecțiune tiroidiană ca urmare a investigațiilor făcute pentru a afla cauza suferinței musculare, articulare sau teno-sinoviale.

Boala tiroidiană poate fi însoțită de o varietate de manifestări musculo-scheletice, inclusiv mialgii, artralgii, miopatie, acropachie și artrită. Manifestările musculo-scheletice sunt cele mai pronunțate în afecțiunile extreme ale disfuncției tiroidiene. Un istoric amănunțit este esențial în evaluarea bolii tiroidiene, inclusiv a comorbidităților medicale, expunerea la radiații, intervențiile chirurgicale, istoricul familial și medicamentele administrate.

Ce este tiroida 

Tiroida este o glandă endocrină cu un important rol în dezvoltarea și funcționarea armonioasă a organismului. Tiroida secretă doi hormoni: triiodotironina (T3) și tiroxina (T4). Secreția de hormoni tiroidieni este controlată de către hormonul de stimulare tiroidiana (TSH) eliberat de glanda hipofiză. Afecțiunile tiroidiene sunt mai frecvente în rândul femeilor. Glanda tiroidă poate elibera hormoni tiroidieni în exces (hipertiroidism) sau într-o cantitate insuficientă (hipotiroidism), cu efecte la nivelul întregului organism.

Semnele și simptomele hipotiroidiei

Hipotiroidia este reprezentată de oboseală, creștere în greutate în ciuda apetitului scăzut, intoleranță la frig, piele rece și uscată, încetinirea ritmului cardiac (scade frecvența cardiacă), constipație (prin încetinirea tranzitului intestinal), apatie, voce răgușită, păr uscat, unghii fragile, tulburări ale ciclului menstrual.

RECOMANDARILE EXPERTILOR DOC

Manifestări reumatologice în hipotiroidism

Pe lângă aceste semne și simptome, pacienții cu glanda tiroidă care eliberează hormoni tiroidieni în exces pot prezenta în evoluția bolii și manifestări reumatologice precum:
•       Sindromul de tunel carpian
•       Afectare musculară
•       Afectare articulară

Sindromul de tunel carpian

Sindromul de tunel carpian poate fi întâlnit la 10% din pacienții cu hipotiroidism. Apare ca și consecință a depunerii de material mucoid în țesutul interstițial și determină compresia nervului median la nivelul tunelului carpian de la încheietura mâinii. 

Pacientul are furnicături și amorțeală la nivelul primelor trei degete ale mâinii, aceste simptome pot fi însoțite de durere în aceeași zonă. Diagnosticul de sindrom de tunel carpian se pune pe baza simptomelor pacientului, pe semnele clinice și se confirmă prin ecografie a articulației pumnului și prin EMG (electromiografie care arată o încetinire a conducerii nervoase).

Spre deosebire de sindromul de tunel carpian ce apare la persoanele a căror activitate presupune activități repetitive ale mâinilor, la care repausul, tratamentul cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau infiltrațiile cu cortizon au efecte favorabile, la pacienții la care sindromul de tunel carpian apare ca și consecință a hipotiroidiei, controlul funcției tiroidiene prin tratamentul stabilit de endocrinolog duce la ameliorarea simptomatologiei.

Se consideră că orice femeie cu sindrom de tunel carpian nou apărut care nu are o activitate fizică intensă ce presupune mișcări repetitive ale mâinilor, trebuie investigată pentru hipotiroidie, deoarece aceasta ar putea fi cauza sindromului de tunel carpian.

Afectarea musculară

Pacienții cu hipotiroidie prezintă frecvent dureri articulare, musculare, redoare și oboseală musculară, crampe musculare, și, mai rar, hipertrofie musculară. Simptomele sunt agravate de frig și de inactivitate. Durerile și crampele musculare pot apărea la efort, la urcatul și coborâtul scărilor. Durerile articulare, redoarea și oboseala musculară pun problema diagnosticului diferențial cu fibromialgia, o suferință ce apare frecvent la femeile de vârstă medie într-un context al unor semne și simptome clinice polimorfe.

Pacienții cu hipotiroidism sever (mixedem) pot prezenta dureri articulare și slăbiciune musculară importantă la nivelul umerilor și coapselor. Analizele de sânge arată valori crescute ale CK (creatin-kinaza). Sindromul Hoffman, caracterizat prin slăbiciune, crampe și durere musculară, este o complicație rară și este adesea însoțită de creatinina fosfokinazei crescute.

Sunt cazuri în care slăbiciunea musculară importantă și creșterile CK pun în discuție diagnosticul diferențial cu polimiozită. Diagnosticul diferențial este făcut pe baza analizelor de imunologie și pe rezultatul biopsiei musculare.

Afectarea articulară

Artropatia hipotiroidiană afectează cel mai frecvent genunchii, articulațiile metacarpofalangiene (MCP), articulațiile interfalangiene proximale (PIP), articulațiile metatarsale falangele (MTP) și încheieturile mâinii.  

Pacienții cu hipotiroidism pot prezenta o afectare articulară care mimează poliartrita reumatoidă. Aceștia pot avea dureri la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor, cu distribuție simetrică la ambele mâini, redoare matinală (senzația de „articulații înțepenite” dimineața, care își recapătă mobilitatea într-un timp variabil) într-un mod similar cu cel din poliartrita reumatoidă. Spre deosebire de poliartrita reumatoidă, radiografia de mâini este normală la un pacient cu hipotiroidie. Manifestările articulare sunt reversibile odată cu obținerea eutiroidiei prin tratamentul de substituție hormonală tiroidiană.

Pacienții cu hipotiroidie pot prezenta valori crescute ale acidului uric seric (consecință a scăderii eliminării renale a acidului uric). Tratamentul de substituție hormonală tiroidiană, prin obținerea statusului de eutiroidie duce la normalizarea uricemiei. 

Guta și pseudoguta

Pacienții cu hipotiroidie se pot confrunta și cu gută. O altă asociere pe care un pacient cu hipotiroidie o poate avea este cea cu condrocalcinoză (pseudoguta). Metabolismul purinelor este afectat în tulburările tiroidiene, cu o incidență crescută a hiperuricemiei observată atât în ​​afecțiunile hipotiroidiene, cât și în cele hipertiroidiene. S-a dovedit că nivelurile de acid uric se normalizează după atingerea statusului de eutiroidie. Incidența gutei este mai mare la pacienții cu hipotiroidie.

La nivelul articulațiilor mari (genunchiul, de exemplu) analiza lichidului sinovial arată prezența cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat. Acesta este extrem de vâscos ca urmare a unui nivel crescut de acid hialuronic. Această producție crescută de acid hialuronic este determinată de TSH (hormon de stimulare tiroidiană), care la un pacient cu hipotiroidie are valori serice crescute.

Simptome hipertiroidie 

La un pacient cu hipertiroidie, semnele și simptomele cele mai frecvente sunt reprezentate de scăderea în greutate în condițiile unui aport alimentar crescut, tranzit intestinal accelerat, intoleranță la căldură, piele caldă și umedă, tremor al extremităților, palpitații, insomnie, stare de agitație.

Manifestări reumatologice în hipertiroidism

Pe lângă aceste semne și simptome, pacienții cu hipertiroidism pot prezenta în evoluția bolii și manifestări reumatologice precum:
• Afectarea musculară (miopatia)
• Acropachia tiroidiană 
• Osteopenia
• Capsulita adezivă a umărului

Miopatia

Miopatia constă în slăbiciune musculară la nivelul umerilor și coapselor. Dacă pacientul cu hipertiroidism nu este tratat, această slăbiciune musculară tinde să devină generalizată. În schimb, tratamentul antitiroidian corect stabilit duce la dispariția simptomelor.

În hipertiroidism, poate apărea o ușoară rigiditate și slăbiciune a mușchilor proximali, inclusiv a mușchilor bulbari. Miopatia și pierderea masei musculare sunt o complicație severă.
Paralizia periodică tirotoxică este o afecțiune extrem de rară asociată miopatiei hipertiroidiene, caracterizată prin paralizia rapid progresivă a picioarelor. Se datorează modificărilor intracelulare ale potasiului.

Oftalmopatia tiroidiană apare în cadrul bolii Graves, cu simptome precum retracție a pleoapelor, iritație a corneei și diplopie (perceperea dublă a unei imagini). Dacă sunt grave, afectarea corneei și a nervului optic pot duce la pierderea permanentă a vederii.  

Acropachia tiroidiană 

Este o complicație extremă rară a bolii Graves, caracterizată prin apariția insidioasă a umflăturilor la nivelul degetelor de la mâini și de la picioare. Este dureroasă și poate apărea după obținerea statusului de eutiroidie. Acropachia tiroidiană este strâns asociată cu oftalmopatia Graves, mixedemul pretibial (4%) și consumul de tutun.

Osteopenia

Osteopenia este consecința stimulării resorbției osoase de către hormonii tiroidieni (aflați în exces la un pacient hipertiroidian). Acest fapt duce la scăderea densității minerale osoase. Practic, pentru o femeie aflată la menopauză, hipertiroidismul reprezintă un factor de risc suplimentar pentru scăderea densității minerale osoase și a osteoporozei. În hipertiroidism, osteopenia și osteoporoza sunt cele mai frecvente complicații. Densitatea osoasă se poate îmbunătăți după corectarea stării hipertiroidiene, deși adesea incompletă.  

Capsulita adezivă a umărului

Capsulita adezivă a umărului se întâlnește la aproximativ 10% dintre pacienții cu hipertiroidism. Poate fi manifestarea de debut a bolii. Pacienții au o limitare a mișcărilor în articulația umărului și durere locală. Suferința se tratează prin medicație antitiroidiană și persistă atâta timp cât există dezechilibru hormonal tiroidian.

Cum ar trebui tratați pacienții cu afecțiuni tiroidiene

Tratamentul presupune atingerea statusului de eutiroidie. În hipotiroidism, acest lucru se realizează de obicei cu terapia de substituție hormonală. În hipertiroidismul primar, terapia cu medicamente sau intervenția chirurgicală sunt de obicei recomandate de medicul specialist. Se recomandă trimiterea la un endocrinolog. Pacienții se recuperează în general bine cu tratament.

Osteoporoza asociată cu hipertiroidismul necesită tratament pentru a atinge statusului de eutiroidie. Se recomandă un tratament suplimentar cu bifosfonați și chiar suplimentarea cu calciu și vitamina D atunci când este cazul. Densitatea osoasă trebuie monitorizată la fiecare doi ani și se îmbunătățește adesea odată cu corectarea statusului de eutiroidie.

Tratamentul acropachiei tiroidiene necesită adesea corticosteroizi sistemici pentru manifestările articulare. Se recomandă renunțarea la tutun. În oftalmopatie, uscarea și ulcerația corneei trebuie prevenite cu lubrifianții oculari. Decompresia orbitală poate fi utilizată în cazuri severe.

În concluzie, succesul diagnosticării și tratării unui pacient cu o afecțiune tiroidiană care are și manifestări reumatologice constă într-o buna colaborare între medicul reumatolog și endocrinolog. Tratamentul endocrinologic și obținerea statusului de eutiroidie duce la ameliorarea manifestărilor reumatologice.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
The Journal of Rheumatology - Rheumatic Manifestations of Autoimmune Thyroid Disease: The Other Autoimmune Disease
https://www.jrheum.org/content/early/2012/04/11/jrheum.120022
National Library of Medicine - Hyperthyroidism
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5014602/
American Thyroid Association - Hyperthyroidism (Overactive)
https://www.thyroid.org/hyperthyroidism/
 
 

 
 


Te-ar mai putea interesa și...


 

 

 

DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 0