Hipotiroidismul congenital: simptome, cauze, tratament

Hipotiroidismul congenital este o pierdere parțială sau completă a funcției glandei tiroide (hipotiroidism) care afectează sugarii încă de la naștere (congenital) si boala trebuie diagnosticată prompt, deoarece întârzierea tratamentului poate duce la deficite neurologice ireversibile.

Înainte de programul de screening pentru nou-născuți, hipotiroidismul congenital era una dintre cele mai frecvente cauze prevenibile ale dizabilității intelectuale. Programele de screening pentru nou-născuți au condus la diagnosticarea și tratamentul instituit devreme,care conduce la îmbunătățirea rezultatelor neurodezvoltării.

Bebelușii cu hipotiroidism congenital nu pot produce un nivel suficient de hormoni tiroidieni pentru nevoile organismului. Hormonul tiroidian joacă un rol esențial în metabolismul energetic, creșterea și dezvoltarea sistemului nervos. Mai ales ca hormonii tiroidieni acționează asupra diferențierii neuronale, dezvoltării sinapselor și mielinizării în perioada prenatală și post-natala, reglând dezvoltarea sistemului nervos central.

Deficitul de iod reprezinta una din cauzele importante ale hipotiroidismul congenital la nivel mondial, în special în regiunile sărace în iod.

Nou-născuții expuși la exces de iod (cum ar fi antiseptice care conțin iod sau agenți de contrast radiografic) pot dezvolta hipotiroidism, deoarece sinteza hormonului tiroidian este inhibată tranzitoriu prin efectul Wolff-Chaikoff.

Hipotiroidismul congenital central este rar și rezultă dintr-o anomalie hipofizară sau hipotalamică (hipotiroidism secundar/terțiar).

Ce este glanda tiroidă

Glanda tiroidă este un țesut în formă de fluture aflat în partea inferioară a gâtului, chiar sub mărul lui Adam.

Hormonii tiroidieni sunt derivați din aminoacidul tirozină și sunt produși de glanda tiroidă ca răspuns la stimularea de către hormonul de stimulare a tiroidei (TSH) produs de hipofiza anterioară. TSH este reglat de hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH), care este eliberat de hipotalamus. Această cale de reglare se numește axa hipotalamo-hipofizo-tiroidă. Există doi hormoni tiroidieni activi, tiroxina (T4) și triiodotironina (T3).

Atât T3, cât și T4 sunt secretate de glanda tiroidă, deși majoritatea T3 circulant provine din deiodarea țesutului periferic a T4. Deiodarea T4 la T3 este catalizată de un grup de enzime cunoscute sub numele de iodotironin deiodinaze. T4 și T3 inhibă secreția de TSH, atât direct, cât și indirect, prin inhibarea secreției de TRH. Factorii suplimentari care inhibă eliberarea de TSH sunt glucocorticoizii, somatostatina și dopamina. Atât T4, cât și T3 circulant sunt legați strâns de proteinele serice, inclusiv globulina de legare a T4 (TBG), și doar fracția mică de T4 (0,02%) și T3 (0,3%) sunt nelegate, așa-numitele T4 liber și T3 liber, care sunt biologic activi.

Persoanele cu hipotiroidism congenital au niveluri mai mici decât cele normale ale acestor hormoni importanți.

Ce este hipotiroidismul congenital

Hipotiroidismul congenital apare atunci când glanda tiroidă nu se dezvoltă sau funcționează corect.

În 80 până la 85% din cazuri, glanda tiroidă este absentă, subdezvoltată, adică redusă sever în dimensiune (hipoplazică) sau localizată anormal. Aceste cazuri sunt clasificate ca disgeneza tiroidiană.

RECOMANDĂRILE EXPERȚILOR DOC

În restul cazurilor, este prezentă o glandă tiroidă de dimensiuni normale sau mărită (gușă), dar producția de hormoni tiroidieni este scăzută sau absentă. Cele mai multe dintre aceste cazuri apar atunci când unul dintre câțiva pași ai procesului de sinteză a hormonilor este afectat; aceste cazuri sunt clasificate ca dishormonogeneză tiroidiană.

Simptome hipotiroidism congenital

Semnele și simptomele hipotiroidismului congenital apar din cauza deficitului de hormoni tiroidieni.

Majoritatea bebelușilor născuți cu hipotiroidism congenital arată complet normal și nu au simptome evidente. De aceea este atât de important screening-ul la naștere.

Hipotiroidismul congenital ar trebui sa fie diagnosticat prin consultatie la neonatolog si teste specifice înainte ca bebelușul să prezinte semne clare ale afecțiunii.

Deși cei mici pot să nu prezinte caracteristici ale afecțiunii, unii bebeluși cu hipotiroidism congenital sunt mai puțin activi (oboseală, letargie) și dorm mai mult decât în mod normal (somn excesiv). Aceste semne ar trebui comunicate medicului pediatru sau neonatolog de catre parinti.

Alți bebeluși pot avea unele dintre următoarele caracteristici fie la naștere, fie în curs de dezvoltare lent în primele câteva luni de viață si pot fi depistate la o consultatie neonatolog:

•   dificultăți de hrănire, inclusiv nevoia de a fi trezit pentru hrănire și dificultăți de înghițire;
•   trăsături faciale îngroșate;
•   constipație;
•   icter (aspect galben al pielii și al ochilor);
•   piele palidă;
•   tonus muscular slab (hipotonie);
•   față cu aspect umflat;
•   limbă neobișnuit de mare, groasă;
•   pete moi, mari ale craniului;
•   creștere osoasă anormală;
•   plâns foarte puțin;
•   strigăt răgușit;
•   umflare în apropierea buricului (hernie ombilicală);
•   umflarea pielii (mixedem);
•   umflarea gâtului de la o glande tiroidă mărită (gușă);
•   extremități reci;
•   piele rece, uscată;
•   statură mică sau creștere slabă.

Cauze hipotiroidism congenital

Hipotiroidismul congenital poate fi cauzat de o varietate de factori, dintre care doar unii sunt genetici.

Majoritatea cazurilor de hipotiroidism congenital sunt sporadice, ceea ce înseamnă că apar la persoane fără antecedente de tulburare în familia lor. Cauzele genetice reprezintă aproximativ 15% până la 20% din cazurile de hipotiroidism congenital.

Cea mai frecventă cauză la nivel mondial este lipsa de iod în dieta mamei și a copilului afectat. Iodul este esențial pentru producerea hormonilor tiroidieni.

Cauza celui mai frecvent tip de hipotiroidism congenital, disgeneza tiroidiană, este, de obicei, necunoscută. Studiile sugerează că 2% până la 5% din cazuri sunt moștenite.

Hipotiroidismul congenital poate apărea și ca parte a sindroamelor care afectează alte organe și țesuturi din organism. Aceste forme ale afecțiunii sunt descrise ca sindromice. Unele forme comune de hipotiroidism sindromic includ sindromul Pendred, sindromul Bamforth-Lazarus și sindromul creier-plămân-tiroidă.

Hipotiroidismul congenital la nou-născuți poate fi cauzat, în fapt, de:

•   glandă tiroidă lipsă, slab formată sau anormal de mică;
•   un defect genetic care afectează producția de hormoni tiroidieni;
•   prea puțin iod în dieta mamei în timpul sarcinii – corpul nostru nu produce iod, trebuie să-l obținem din alimente. Iodul intră în alimente prin sol;
•   iod radioactiv sau tratament antitiroidian pentru cancerul tiroidian în timpul sarcinii;
•   utilizarea medicamentelor care perturbă producția de hormoni tiroidieni, cum ar fi medicamentele antitiroidiene, sulfonamidele sau litiul, în timpul sarcinii;

Hipotiroidismul congenital primar poate fi cauzat de un defect în dezvoltarea glandei tiroide (disgeneza tiroidiană) sau de un defect al biosintezei hormonilor tiroidieni (dishormonogeneză). Majoritatea cazurilor de hipotiroidism congenital se datorează disgenezei tiroidiene (80%), care cuprinde o varietate de defecte, inclusiv agenezia, glanda ectopică sau hipoplazia. Disgeneza tiroidiană este aproape întotdeauna sporadică sau neereditară, deși, în 2-5% din cazuri, pot fi găsite mutații ale genelor responsabile de dezvoltarea glandei tiroide (receptorul TSH sau factorii de transcripție PAX8, NKX2-1 sau FOXE1).

În timp ce aceste defecte cauzează hipotiroidismul congenital permanent, afecțiunea poate fi, de asemenea, tranzitorie, ca urmare a trecerii transplacentare a medicamentelor anti-tiroide materne (metimazol sau propiltiouracil), a anticorpilor de blocare a tiroidei materne (la o mamă cu boală tiroidiană autoimună) sau a deficienței sau excesului de iod.

Prevalență hipotiroidism congenital

Hipotiroidismul congenital afectează aproximativ 1 din 2.000 până la 4.000 de nou-născuți.

Din motive care rămân neclare, hipotiroidismul congenital afectează de două ori mai multe femei decât bărbați.

Disgeneza este mai frecventă la fete decât la băieți, dar în caz de dishormonogeneză băieții și fetele sunt afectați în mod egal.

Diagnostic hipotiroidism congenital

Bebelușii din Statele Unite, Canada și multe alte țări sunt testați pentru hipotiroidism congenital ca parte a programului standard de screening pentru nou-născuți. O probă de sânge, obținută prin înțepare în călcâi, este recoltată la vârsta de 1-2 zile a bebelușului și este trimisă la laboratorul pentru a măsura nivelul de T4 (tiroxină) și TSH (hormon de stimulare a tiroidei).

In Romania, pe site-ul ministerului sanatatii figureaza deocamdata doar propunerea ca screeningul de depistare la nastere a hipotiroidismului congenital sa se aplice la toti nou-nascutii, mai ales ca sutem o zona endemica de risc avand in vedere deficitul de iod din sol, mai ales in zonele submontane, iar datele aratau ca in prezent programul se derulează doar în câteva centre din ţara noastră, concomitent cu screening-ul neonatal al fenilcetonuriei.

Prin procedurile de screening neonatal, in cadrul consultatiei la neonatolog, dacă nivelul de T4 este scăzut și TSH este crescut, rezultatele sugerează hipotiroidism congenital. Rezultatele testului de screening trebuie confirmate printr-un alt test de sânge, unul care se recoltează direct dintr-o venă, nu din călcâi.

Acest test va măsura, de asemenea, T4 (de regulă, T4 liber) și TSH. Dacă T4 liber este scăzut și TSH este crescut, se confirmă un diagnostic de hipotiroidism congenital.

Medicul poate recomanda, de asemenea, investigații imagistice, cum ar fi ecografia tiroidiană, pentru a identifica o cauză specifică a hipotiroidismului congenital.

Evaluarile suplimentare de laborator ale tiroidei

Examinari imagistice tiroidiene

Examinarile imagistice nu sunt recomandate în mod obișnuit, deoarece rezultatele nu modifică planul de tratament. Decizia de a începe terapia se bazează exclusiv pe teste anormale ale funcției tiroidiene. Examinari imagistice pot fi efectuate pentru a determina o etiologie de bază și, ocazional, pentru a ajuta la stabilirea unei cauze de hipotiroidism congenital la un pacient cu formă permanentă, atâta timp cât acestea nu interferează cu terapia medicală.

Aceste circumstanțe includ sugari cu gușă sau sugari cu TSH ușor crescut (de exemplu, TSH 6-10 mUI/L), la care se suspectează dishormogeneza tiroidiană.

Ecografia tiroidiană: Acest studiu imagistic este sigur și poate fi efectuat după inițierea tratamentului. Ecografia tiroidiană poate vizualiza prezența sau absența, dimensiunea, textura ecogenă și structura unei glande tiroide. Cu toate acestea, este posibil să nu detecteze în mod fiabil glanda tiroidă ectopică (lingual și sublingual).
Scanarea captării nucleare radio tiroidiene: O scanare cu captare a iodului 123 sau pertechnetat de sodiu 99 m poate fi utilizată pentru a determina dimensiunea și localizarea glandei tiroide și pentru a diagnostica tiroida ectopică, aplazia tiroidiană sau hipoplazia. O scanare tiroidiană nu arată captarea la pacienții cu anticorpi de blocare a tiroidei, iar pacienții cu defecte de captare a iodului nu vor avea captarea la scanarea tiroidiană cu o tiroidă normală sau mărită la ultrasonografie.

Autoanticorpii tiroidieni

Anticorpii de blocare a receptorilor TSH pot fi utili în diagnosticarea sugarilor cu hipotiroidism congenital tranzitorie din cauza bolii tiroidiene autoimune materne sau sugari cu frati cu hipotiroidism congenital.

Tiroglobulina serică

Un nivel scăzut sau absent de tiroglobuline demonstrează lipsa oricărei arhitecturi de construcție a tiroidei și sugerează agenezia tiroidiană. Cu toate acestea, nivelurile intermediare pot să nu diferențieze cauza hipotiroidism congenital

Concentrația de iod în urină

Hipotiroidism congenital poate fi cauzat de excesul sau deficiența de iod (la sugarii născuți într-o zonă cu gușă endemică sau deficit de iod). Măsurarea iodului din urină poate identifica starea în exces sau deficit.

Radiografiile genunchilor

Si radiografierea genunchilor poate ajuta la diagnostic, intrucat absența unui centru epifizar femural inferior indică hipotiroidism congenital sever și se corelează cu scorurile ulterioare ale deficitelor cognitive și motorii.

Tratament hipotiroidism congenital

Tratamentul în caz de hipotiroidism congenital implică administrarea hormonului tiroidian care lipsește pentru a restabili nivelul hormonilor tiroidieni la normal.

Forma comună de hormon tiroidian, considerată cel mai bun tratament, se numește levotiroxină, care deși este sintetică, este identică cu tiroxina produsă de organismul uman.

Tratamentul cu levotiroxină (L-T4) trebuie început imediat după diagnosticul de hipotiroidism congenital . Programele NBS și inițierea timpurie a tratamentului cu L-T4 (înainte de 2 săptămâni de viață) pot preveni deficitele intelectuale și pot optimiza rezultatele neurodezvoltării. Numai L-T4 este tratamentul de elecție.

Doza inițială depinde de severitatea hipotiroidism congenital . Se recomandă o doză inițială mai mare de L-T4, de 10 până la 15 micrograme (ug)/kg/zi (50 ug/zi pentru sugarii născuți la termen cu hipotiroidism congenital sever), în special pentru nou-născuții cu un nivel de T4 pretratament foarte scăzut.

O doză inițială mare de L-T4 poate normaliza T4 seric în 3 zile și TSH cu două săptămâni de terapie.Majoritatea sugarilor la termen cu hipotiroidism congenital sever necesită o doză mare de L-T4 pe termen scurt (50 ug pe zi) cu reducerea dozei la 37,5 ug pe zi după normalizarea TSH pentru a evita supratratarea.

În prezent, levotiroxina este disponibilă numai sub formă de tablete. Părinții ar trebui să zdrobească tableta în fiecare zi și apoi să se amestece o cantitate mică de lichid, fie lapte matern, fie apă sau formulă, aproximativ o linguriță. Tratamentul poate fi administrat bebelușului cu o linguriță sau utilizând un pipetă ori o seringă.

Levotiroxina nu trebuie amestecată cu o formulă de proteine din soia, deoarece proteina din soia leagă hormonii tiroidieni, reducând absorbția din intestin. De asemenea, formulele concentrate de fier si calciu pot interfera cu absorbția hormonului tiroidian. L-T4 trebuie administrat la aceeași oră în fiecare zi și la un moment diferit al zilei de calciu, fier și soia pentru a evita interferența cu absorbția L-T4.

Este extrem de important ca părinții să administreze hormoni tiroidieni zilnic pentru a menține nivelurile sangvine constante.

Odată ce bebelușii primesc medicamente pentru hormoni tiroidieni, vor trebui să li se efectueze analize de sânge la fiecare câteva luni. Aceste teste vor verifica dacă nivelurile lor de TSH și T4 sunt în limite normale.

Primul test repetat al funcției tiroidiene (TFT), care include T4 și TSH liber, va fi efectuat la 1 până la 2 săptămâni după începerea terapiei cu L-T4, cu TFT de urmărire la fiecare două săptămâni, până la normalizarea completă a TSH.

Se recomandă repetarea TFT la fiecare 1 până la 3 luni până la vârsta de 1 an. Copiii ar trebui să aibă vizite de urmărire cu TFT obținut la fiecare 2 până la 4 luni între 1 și 3 ani și la fiecare 3-12 luni până la finalizarea creșterii. Vizite mai frecvente și evaluări de laborator pot fi programate pentru pacienții cu aderență slabă sau niveluri anormale. Orice ajustare a dozei de L-T4 sau modificare a formulării necesită o TFT repetată în 4-6 săptămâni.

Scopul terapiei este de a menține T4 total în jumătatea superioară a intervalului de referință specific vârstei și nivelul TSH în intervalul de referință specific vârstei.

Complicații hipotiroidism congenital

Dacă hipotiroidismul congenital nu este tratat rapid, poate duce la dizabilitate din punct de vedere intelectual și la creștere lentă. IQ-ul unui copil poate scădea mai multe puncte pentru fiecare câteva luni în care tratamentul este întârziat. Creșterea și rezistența oaselor pot fi, de asemenea, afectate.

Alte complicații ale hipotiroidismului congenital includ:

•   mers anormal;
•   spasticitatea musculară (musculatură rigidă sau înțepenită);
•   incapacitatea de a vorbi (mutism);
•   comportament autist;
•   probleme de vedere și auz;
•   probleme de memorie și atenție.

Chiar și cu tratament, unii copii cu hipotiroidism congenital pot învăța mai lent decât alți copii de vârsta lor.

Prognostic hipotiroidism congenital

Prognosticul în privința hipotiroidismului congenital depinde de cât de repede este diagnosticată și tratată afecțiunea.

Dacă tratamentul pentru hipotiroidism congenital începe în primele două săptămâni după naștere, sugarii se dezvoltă, de obicei, normal.

Sugarii care nu sunt diagnosticați sau tratați în primele două-patru săptămâni după naștere, au un IQ mai scăzut și mai multe probleme de sănătate fizică decât cei care sunt tratați mai devreme.

Prevenire hipotiroidism congenital

Hipotiroidismul congenital este, de regulă, observat în țările în curs de dezvoltare, unde deficitul de iod este frecvent. Adulții pot preveni deficiența de iod, dacă își asigură doza zilnică recomandată de iod de 150 mg/ zi.

O linguriță de sare iodată conține aproximativ 400 de mg de iod.

Deoarece o deficiență de iod în timpul sarcinii poate fi periculoasă pentru bebelușul în creștere, femeilor însărcinate li se recomandă să consume 220 de mg de iod zilnic.

Asociația Americană a Tiroidiei recomandă tuturor femeilor însărcinate sau care alăptează să ia vitamine prenatale care conțin cel puțin 150 de mg de iod în fiecare zi.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Congenital Hypothyroidism, 2022, Sasigarn A. Bowden; Marina Goldis.

The rs1991517 polymorphism is a genetic risk factor for congenital hypothyroidism, 2020,Yedukondalu Kollati,Radha Rama Devi Akella, Shaik Mohammad Nausha

British Thyroid Foundation: „Congenital hypothyroidism", https://www.btf-thyroid.org/congenital-hypothyroidism

Te-ar mai putea interesa și...

TE-AR MAI PUTEA INTERESA ȘI...